Chirurgie de la main et chirurgie du poignet

La chirurgie de la main et la chirurgie du poignet sont des disciplines où il existe de nombreuses pathologies. Les plus connues sont le syndrome du canal carpien et la maladie de Dupuytren.

La chirurgie de la main est une discipline très pointue. La main permet de faire des choses extraordinaires comme jouer un morceau de musique compliqué avec une vitesse et une dextérité folle, alliant vitesse, douceur et précision du toucher. 

Le poignet autorise la main à se mobiliser dans toutes les directions tout en lui assurant une très grande solidité. Il permet à la main de soulever ou tracter des charges énormes. Le poignet fait bouger la main en flexion, extension et inclinaison. Il articule les deux os de l’avant bras avec le carpe de la main.

La main permet de saisir, taper, caresser. Elle est constituée du carpe de la main et des métacarpiens.

Le poignet et la main forment un ensemble qui possède des capacités incroyables de force, douceur, dextérité et amplitude. C’est un outil merveilleux et précieux qui doit rester l’objet de toute notre attention. Lorsque la main va mal, il faut une prise en charge de la douleur de la main ou de la dysfonction qui passe par la consultation d’un chirurgien orthopédiste de la main spécialisé.

Des examens complémentaires précis pour une analyse anatomique et fonctionnelle rigoureuse. Ce parcours patient prépare au mieux une éventuelle chirurgie de la main ou chirurgie du poignet si elle se révèle indispensable.

Qu'est-ce qu'une pathologie de la main ?

pr-eric-roulot-chirurgie-orthopedique-paris-chirurgie-main-douleur-paume-main

Une pathologie de la main est par définition l’étude des maladies de la main, de leurs causes, de leur mécanisme et de leurs symptômes. On parle souvent de pathologie de la main et du poignet traumatique et non traumatique.

Un symptôme de la main est un trouble que ressent une personne atteinte par une maladie (de la fièvre, des fourmillements, une douleur…). Un même symptôme peut souvent traduire des maladies différentes.
Un syndrome de la main est un ensemble de symptômes fréquemment associés. Un syndrome du canal carpien, par exemple, associe douleur de la main, fourmillement et perte progressive de la sensibilité des doigts. Cette fois encore, un syndrome peut être présent dans des maladies différentes.

Les maladies de la main comme le diabète ou la polyarthrite peuvent provoquer par le gonflement des tendons un syndrome du canal carpien. Le principal symptôme est le fourmillement des doigts. 

Pour traiter une maladie de la main ou du poignet et envisager une chirurgie de la main, il faut d’abord la comprendre. Connaitre les symptômes d’une maladie de la main permet de l’identifier. Pour en comprendre le mécanisme il faut en connaître l’anatomie. On parle d’anatomie descriptive (les différents organes) et d’anatomie fonctionnelle (le rôle d’un organe, biomécanique).

Comprendre l'anatomie de la main et du poignet

Au poignet et à la main, les os articulés et stabilisés entre eux par des ligaments constituent l’armature mobile. Les muscles et les tendons permettent la mobilisation de cet armature solide. Les nerfs commandent l’ensemble et donc le mouvement.

La mobilité de la main est confiée a des muscles pour la plupart situés dans l’avant bras qui se prolongent par des tendons qui s’attachent aux os pour mobiliser les articulations de la main. Les muscles de la main sont commandés par des nerfs (fonction motrice).

anatomie-de-la-main-gauche-nerf-muscle-artere

Ces nerfs de la main et du poignet ont également un rôle sensitif important à la main qui est un organe sensoriel essentiel. Les nerfs, les muscles et les tendons traversent la main pour aller vers les doigts. Ils empruntent des tunnels ou canaux qui permettent de les guider. 

Ces tunnels sont fait d’un plancher osseux et d’un couvercle ligamentaire. Les tendons de la main y coulissent en se frottant et donc s’échauffent.

La gaine synoviale

Pour limiter ce frottement, les tendons de la main sont entourés d’une gaine synoviale qui sécrète un liquide synovial transparent et visqueux qui lubrifie, refroidit et entretient les tendons. La gaine synoviale dans certaines circonstances peut s’enflammer autour des tendons. Elle comprime les nerfs qui passent dans le même canal ou abime les tendons. On parle de tenosynovite des tendons fléchisseurs de la main.

La synoviale tapisse également les articulations et y sécrète le même liquide synovial pour lubrifier l’articulation (l’huile dans le rouage). Quand l’articulation va mal, la synoviale essaye de la défendre en sécrétant plus d’huile. On parle de synovite articulaire appelée à tort épanchement de synovie.

Les tendons et les muscles

Ils permettent les mouvements. Les muscles qui font bouger la main et les doigts sont principalement situés au niveau de l’avant bras. La transmission de la contraction musculaire se fait par les tendons qui vont vers le poignet. Deux gros en avant pour fléchir, trois gros en arrière pour étendre.

Tous les autres tendons servent à mobiliser les doigts. Le poignet et la main ne sont alors qu’une zone de passage qui se fait à travers des tunnels de guidage.

Les nerfs

Ils viennent du cou et commandent tout. La motricité mais alors plutôt à hauteur de l’avant bras et du coude où sont situé les muscles. Ainsi leur atteinte à la main donne peu de paralysie motrice sauf pour le nerf ulnaire qui commande les petits muscles de la main.

Par contre ils ont pour la main et le poignet une grande importance sensitive. Leur blessure par plaie ou compression donne des troubles sérieux : Perte de sensibilité, douleur et fourmillements de la main.

pr-eric-roulot-anatomie-main-anatomie-poignet

Les os les articulations et les ligaments articulaires

Le poignet relie l’avant bras à la main en articulant ces deux os que sont le radius et l’ulna au carpe. Le cubitus en Français s’appelle ulna à l’international. Cette articulation peut se fracturer (fracture du poignet). Sa bonne réparation est essentielle pour éviter les déformations et les douleurs résiduelles.

Le carpe de la main et du poignet est le squelette du poignet. Il est constitué de deux rangées superposées d’os qui permettent de donner à la main de grandes amplitudes de mobilité dans toutes les directions. Le carpe s’articule avec les métacarpiens pour constituer la main. Les métacarpiens s’articulent à leur tour avec chacun des cinq doigts qui ainsi s’individualisent.

La première rangée des os du carpe de la main est très mobile, la deuxième est très solide. La première est faite du scaphoïde, du semi lunaire et du triquetrum sur lesquels un petit os en forme de rotule vient glisser (le pisiforme). 

Ces trois os sont la clef de voûte du poignet. Ils sont solidement rattachés entre eux par deux ligaments aussi fragiles qu’importants : le ligament scapho lunaire et le ligament luno triquetral.

En cas de lésion ligamentaire, une rupture des ligaments plus ou moins importante est possible. Elle entraîne parfois un désordre majeur qui va à la longue provoquer une arthrose de la main par disparition du cartilage de la main.

Le cartilage est le bouclier protecteur des os qui sont comme le sucre, solide à la charge et fragile au frottement. Le cartilage est au contraire comme la glace résistant au frottement mais fragile à l’impact. Le cartilage protège donc l’os du frottement au niveau de l’articulation. Si celui-ci disparait l’os frotte et s’use : c’est l’arthrose de la main avec douleur, gonflement et déformation.

Les os du carpe peuvent également se casser et méritent alors une réparation scrupuleuse. Le scaphoïde est particulièrement sournois. La fracture du scaphoïde passe souvent inaperçue. Ses conséquences sont sévères et nécessite impérativement une chirurgie de main.

Les motifs de consultation
en chirurgie de la main et du poignet

Les douleurs de la main et les pathologies de la main traumatiques

Les pathologies principales d’une douleur de la main traumatique nécessitent une consultation en chirurgie de la main.

La fracture d’un os ou d’une articulation

Une radiographie de la main est souvent suffisante. En l’absence de déplacement, attendre en immobilisant le plus souvent 6 semaines permet d’obtenir la consolidation en conservant une bonne forme de l’os ou de la surface articulaire et donc la guérison.

S’il y a un déplacement, une correction est souvent nécessaire pour éviter de garder des séquelles. C’est d’autant plus vrai pour une surface articulaire qui a besoin d’être parfaitement alignée pour bien fonctionner. La correction par chirurgie de la main sera souvent nécessaire.

pr-eric-roulot-chirurgie-orthopedique-paris-chirurgie-main-douleur-paume-main

C’est moins vrai pour les fractures de la main qui n’atteignent pas une surface articulaire, car une petite modification de l’alignement reste à la main souvent bien tolérée. Les corrections par chirurgie de la main ne concernent que les déplacements importants. Un avis est nécessaire dès que possible du fait des douleurs pour mettre une attelle et prendre une décision dans les 48 heures.

Une entorse du poignet avec rupture d’un ligament

Une entorse du poignet ne peut s’analyser sur de simples radiographies. L’examen clinique est essentiel. Des examens comme un scanner avec injection de produit de contraste sont souvent nécessaires.

Il y a près de 80 ligaments du poignet. Certains sont très importants, leur rupture grave est à traiter rapidement. D’autres sont plus tolérants et cicatrisent avec le temps spontanément. Un avis est nécessaire dans la semaine.

Les plaies de la peau, des tendons, des nerfs ou des vaisseaux

Dès qu’une plaie est profonde et traverse la peau au niveau de la main, elle doit être explorée rapidement dans les 12 heures. C’est une urgence de la main et elle nécessite obligatoirement une intervention chirurgicale. Il y a une très forte concentration de structures anatomiques importantes au niveau de la main qui peuvent être blessées. Un avis par un chirurgien spécialiste de la main est donc systématique.

Une plaie d’allure banale ou la pénétration d’une épine en regard d’une articulation ou d’un tendon peut entrainer une section de nerf ou de tendon ou s’infecter gravement. Un traitement tardif et la mise sous antibiotiques sans exploration avec lavage et réparation des lésions peut avoir des conséquences très sévères avec séquelles définitives.

Les ruptures de tendon ou de poulie suite à un effort important ou sportif

Elles surviennent de façon brutale apparemment sans autre cause avec une douleur de la main vive et une perte ou une diminution de la fonction et ceci sans plaie ou saignement. Un examen clinique par un chirurgien du membre supérieur est nécessaire dans les 72 heures.

En fonction de la localisation sur la main, certaines sont graves et d’autres anodines. Une chirurgie de main n’est pas systématique.

Les luxations de la main

La luxation de la main (articulations du poignet, du carpe ou des métacarpiens) fait partie des urgences de la main à réduire au plus vite.

Les micro traumatismes répétés (overuse syndrome)

Ce sont toutes les pathologies du sportif ou pathologies professionnelles qui découlent de mouvements répétitifs ou de postures prolongées (position au travail). Elles peuvent provoquer des fractures de fatigue, tendinites, certaines souffrances nerveuses, crampes des écrivains ou bosses de l’écriture.

Les douleurs de la main et les pathologies de la main non traumatiques

Les pathologies principales d’une douleur de la main non traumatique nécessitent une consultation en chirurgie de la main et du poignet.

pr-eric-roulot-chirurgie-orthopedique-paris-chirurgie-main-douleur-main

La maladie de dupuytren

La maladie de Dupuytren concerne la paume de la main et s’étend souvent aux doigts. Elle débute sous la forme de renflements arrondis et durs dans la paume de la main. Elle s’étend vers les doigts sous forme de cordes fibreuses avec rétraction des doigts.

Les souffrances nerveuses

Ceux sont toutes les compressions nerveuses au poignet et à la main, avec le canal carpien comme principale cause de chirurgie à la main. Les compressions du nerf ulnaire ou du nerf radial sont plus rares. les tumeurs nerveuses bénignes également.

Les ressauts et blocages

Au niveau du poignet, les sensations de claquement traduisent souvent une lésion ligamentaire. Elles sont en général la conséquence d’un traumatisme du poignet parfois ancien, passé inaperçu ou oublié. A la paume, il correspond à un accrochage tendineux des tendons fléchisseurs. Il se situe dans l’axe d’un doigt et gêne son fonctionnement (doigt à ressaut).

Les arthroses du poignet

Elles sont assez fréquentes. Elles sont la conséquence de l’âge, d’un traumatisme ancien avec fracture d’un os du carpe mal consolidée ou d’une lésion ligamentaire ancienne et décompensée. Les arthroses du poignet donnent alors un poignet gonflé, raide et douloureux.

Les masses liquidiennes

Un kyste au poignet est très fréquent, plus encore chez les femmes jeunes. Il est souvent localisé au dos du poignet. il peut changer de volume, apparaitre et disparaitre. Inesthétique, il peut créer une douleur au poignet.

L’autre localisation fréquente d’un kyste du poignet se situe au niveau de la zone où l’on prend le pouls.

Les masses tissulaires

Des tumeurs de la main non liquidiennes sont possibles. Elles peuvent concerner les muscles ou tendons et sont alors le plus souvent bénignes. Elles gênent surtout par leur volume et la limitation de la fonction de la main.

Parfois elles sont osseuses et le plus souvent bénignes mais fragilisent parfois l’os faisant craindre une fracture de la main.

Les inflammations

Une main gonflée et douloureuse peut entrer dans le cadre d’une atteinte inflammatoire plus générale des articulations. On parle de polyarthrite de la main. Elle impose une prise en charge générale par le rhumatologue et nécessite parfois une chirurgie de la main ponctuelle.

Les inflammations des tendons de la main sont plus localisées. Elles peuvent entrer de la même façon dans le cadre d’une maladie générale inflammatoire ou être la conséquence d’un conflit localisé à la main.

Les dépôts de micro cristaux

Ils sont très fréquents au delà de 70 ans et provoquent parfois des destructions sévères du poignet mais d’évolution lente. La goutte du poignet peut concerner des patients plus jeunes et impose un traitement médicamenteux.

Les déformations de la main et du poignet

Les anomalies de la croissance des os peuvent donner des déformations préjudiciables à la bonne fonction du poignet justifiant d’une intervention chirurgicale. Les autres déformations résultent d’une arthrose du poignet ou d’une polyarthrite rhumatoïde déformante.

Les nécroses osseuses

Les nécroses du poignet sont rares mais dangereuses pour la bonne fonction des articulations du poignet. Elles nécessitent l’avis d’un chirurgien orthopédiste spécialisé.

Les fragilisations osseuses

Elles sont le fait de l’ostéoporose du poignet qui favorise les fractures du poignet. Elle nécessite un bilan densitométrique et un traitement au long cours. L’ostéoporose et les tumeurs osseuses bénignes fragilisent l’os et donnent parfois pour ces dernières des images de cavité dans l’os

Les techniques de prise en charge en chirurgie de la main et du poignet

Les techniques de diagnostic

Lors de la première consultation, une analyse de la localisation de la douleur de la main ou du poignet et des symptômes permet de définir la pièce anatomique concernée et les orientations diagnostiques. On peut alors prescrire des examens de la main complémentaires les plus pertinents pour arriver à porter un diagnostic précis et fiable.

C’est ensuite seulement qu’une chirurgie de main sera envisagée : la chirurgie du tendon, du nerf, du muscle, du ligament ou de l’os mis en cause sera alors traitée.

pr-eric-roulot-chirurgie-main-chirurgie-poignet-paris-irm-main
IRM de la main et du poignet

Le chirurgien orthopédiste préfère souvent choisir lui-même la liste des examens complémentaires et leur lieu de réalisation. C’est simplement pour avoir la certitude qu’ils seront fait correctement et pour ne pas induire d’erreur de diagnostic, du fait d’une mauvaise analyse de votre pathologie de la main.

Par ailleurs un examen du poignet ou de la main sera beaucoup mieux réalisé si il est orienté par une demande précise de ce que l’on recherche. Des radiographies de la main ou du poignet de réalisation simple ou plus orientée (radiographie dynamique ou en stress) sont assez systématiques en cas de pathologie ostéo articulaire.

Faire un scanner de la main peut compléter ces examens radiographiques pour une analyse plus fine.

Ces radiographies des mains ne permettent de voir que l’os et la forme des articulations mais pas le cartilage articulaire ni les ligaments.

Pour cette analyse plus précise, il faut en général injecter un produit avec une seringue dans l’articulation à explorer pour mettre en valeur les contours du cartilage et les ligaments qu’un scanner (TDM) ou une IRM viennent alors photographier. 

Pour les parties molles (tendons, nerfs, muscles, synoviale), l’IRM des mains ou l’échographie sont les plus performants. Une IRM de la main et du poignet coûte plus cher et est plus compliquée d’accès. Mais elle permet d’imprimer des images lisibles par le chirurgien de la main et une analyse très poussée.

radiographie fracture de poignet gauche
Radiographie - Fracture du poignet

L’échographie de la main fait des progrès incessants. Elle permet dans certaines indications d’avoir une pertinence très proche d’une l’IRM main et poignet si le radiologue est très entrainé à l’échographie. Elle permet surtout d’apporter une analyse lors du mouvement (échographie dynamique) et des avantages dans certaines indications.

Pour les nerfs des mains et du poignet, l’électromyogramme d’une main douloureuse ou d’un poignet reste l’examen de référence. Il doit être réalisé par un opérateur très entrainé.

D’autres nombreux examens plus rares sont parfois utiles (doppler, scintigraphie, biologie spécifique, capillaroscopie) avant d’envisager une chirurgie de la main.

Comment se fait la prise en charge dans la chirurgie de la main quand elle est nécessaire ?

pr-eric-roulot-consultation-chirurgie-orthopedique-paris-chirurgie-main

Une fois le diagnostic effectué on propose une stratégie de prise en charge du patient qui peut être médicale, chirurgicale ou les deux.

La prise en charge médicale lorsqu’elle est possible seule et si elle offre les mêmes perspectives de résultat est toujours préférable. Elle est parfois plus lente à atteindre son but. Elle s’appuie sur le médecin généraliste mais souvent aussi sur les médecins spécialistes des pathologies ostéo articulaires que sont les rhumatologues de la main.

Certains sont très spécialisés dans les pathologies de la main. Ce sont eux qui maitrisent le mieux l’utilisation adaptée des antalgiques, des anti-inflamatoires, des immuno-supresseurs et la physiothérapie.

Le traitement médical

Le rhumatologue de la main et le médecin traitant ont une action générale car le médicament diffuse dans tout le corps. La chirurgie de la main a contrairement au traitement médical une action ponctuelle sur un point précis. Une maladie inflammatoire généralisée comme une infection de la main ou une polyarthrite impose un traitement de fond par voie générale.

Le traitement chirurgical isolé ne peut traiter un problème général. Il vient en complément. Par contre sur un problème localisé ponctuel concernant une pièce anatomique précise, la chirurgie orthopédique de la main prend tout son intérêt. Il faut par la chirurgie des mains arriver alors sur le site malade. C’est ce que l’on appelle la voie d’abord ou point d’entrée.

C’est une incision ou un point de piqure. La voie d’abord doit être d’une taille adaptée à ce que l’on doit faire. Ouvrir trop petit peut être dangereux si on est inconfortable pour effectuer un bon travail et tirer très fort sur la peau pour bien voir est agressif et source de douleur et de lésions cutanées.

Les mini abords ne concernent donc que certaines techniques et nécessitent un chirurgien orthopédiste entrainé. L’endoscopie utilise des mini abords punctiformes : un pour entrer la caméra (voir), un deuxième pour entrer l’instrument opératoire (agir).

On parle d’arthroscopie du poignet quand on travaille sous caméra dans une articulation et d’endoscopie du poignet quand on est hors articulation (canal carpien).

La chirurgie percutanée utilise des mini abords ou des points de piqures, permettant de faire pénétrer une broche ou une vis dans un os pour stabiliser une fracture de la main ou du poignet, ou de couper une zone fibreuse avec une micro lame.

La chirurgie de la main mini invasive

Le terme de chirurgie mini invasive (chirurgie micro invasive) est souvent utilisé par les patients. C’est en réalité différent de celui de mini abord. On peut en effet par un petit trou d’aiguille détruire une articulation par un produit chimique ou un instrument (fraise) introduit par arthroscopie.

A l’inverse on peut par une incision classique plus grande réaliser une chirurgie de la main ou du poignet très fine. Par exemple, elle permet de refixer un tout petit fragment de cartilage avec une micro vis, comme un horloger positionnerait une micro vis dans un mouvement d’horlogerie très délicat. Tout cela sans pour autant le faire en passant par le trou d’une serrure pour être mal à l’aise.

Dans le premier cas c’est une chirurgie de la main très invasive et pas dans le second qui est beaucoup moins traumatisant et micro invasif. Le résultat esthétique (taille de la cicatrice) n’est donc pas synonyme d’invasif ou non invasif.

Le problème est le même quand on stabilise une fracture de la main avec des petites broches passées à travers la peau, au lieu de mettre une plaque avec de nombreuses vis par un abord chirurgical au moins de la longueur de la plaque. Le résultat sur la stabilité obtenue sera le même et on aura alors été moins invasif.