Chirurgie du coude

La chirurgie du coude est une discipline rare et spécifique. L'hygroma et la maladie du Tennis Elbow sont les pathologies du coude les plus connues.​

La chirurgie du coude est assez peu pratiquée et parfois assez redoutée, même pour un chirurgien orthopédiste spécialiste du coude. C’est une articulation difficile car sa forme très emboitée pour le rendre stable, sa mobilité importante en flexion extension de 180° et en rotation de l’avant bras de 180°, en font une mécanique complexe très difficile à restaurer quand elle est abimée.

En cas de fracture du coude, les multiples fragments éparpillés doivent être minutieusement remis en place et fixés comme on peut. C’est une chirurgie d’urgence et les traumatologues sont souvent bien seuls face à des situations souvent bien malaisées. Les raideurs, les non consolidations ou les déformations séquellaires sont, même entre des mains expertes, malheureusement assez fréquentes.

Pour la chirurgie programmée, il s’agit de libérations nerveuses qui imposent un chirurgien spécialiste du coude d’expérience. En effet, les nerfs autour du coude ont un rôle essentiel et ne sont pas toujours d’accès facile. Toute erreur à ce niveau est très lourde de conséquence.

La chirurgie du nerf cubital au coude est de loin la plus fréquente opération du coude, même si une opération du tendon du coude est également une intervention fréquente.

Il s’agit très rarement de destruction articulaire par arthrose, polyarthrite ou des suites d’une fracture du coude ayant mal évoluée. Une chirurgie pour une prothèse de coude reste alors parfois le seul recours. Ce type de chirurgie orthopédique est très exigeante car rare et de réglage délicat.

Qu'est-ce qu'une pathologie du coude ?

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Une pathologie du coude se définit sommairement comme les atteintes situées entre l’épaule et le tiers moyen de l’avant bras. Pour exemple, la partie haute du biceps appartient à l’épaule et la partie basse au coude. Cela comprend l’ensemble des atteintes de l’articulation du coude : son os, ses cartilages de surfaçage qui permettent le glissement et les ligaments tout autour qui le stabilisent. 

Les points moteurs musculaires situés autour du coude ont de fortes zones d’amarrage tendineux pour les muscles. Certains viennent de l’épaule (biceps et triceps) et motorisent le coude. Ceux de l’avant bras motorisent la main et les doigts. 

L’ensemble est entouré de gros nerfs qui commandent le coude et la main, ainsi que de gros vaisseaux essentiels à la survie du bras.

Une pathologie du coude peut concerner l’ensemble de ces structures anatomiques très nombreuses au niveau du coude. Il peut s’agir d’une maladie alors inflammatoire (articulaire ou tendineuse) ou tumorale, une compression nerveuse ou une séquelle de traumatisme.

La chirurgie du coude est principalement indiquée dans quatre situations fréquentes :

Le traumatisme du coude

Un traumatisme avec une fracture au coude ou des lésions ligamentaires, qu’elles soient simples ou complexes, exposent toujours au risque de raideur importante et particulièrement handicapante. En effet, le coude a une fâcheuse tendance à s’enraidir dès que son articulation est atteinte.

La prise en charge du patient pour un traumatologie du coude doit impérativement viser une solidité maximum pour une mobilisation précoce. La chirurgie du coude est difficile pour une articulation dont l’accès est rendu compliqué par sa forme anatomique.

La raideur du coude est fréquente des suites d’une opération ou d’une immobilisation pour fracture du coude ou lésion ligamentaire. Une chirurgie secondaire appelée arthrolyse du coude pour restaurer de bonnes amplitudes de mobilité est lourde et incertaine.

La chirurgie des nerfs

Tous les gros troncs nerveux pour passer du cou à la main transitent par le coude. Celui-ci est en mouvement permanent sur de grandes amplitudes. Il sollicite fortement les nerfs provoquant instabilité ou compression. Il peut en résulter une douleur au coude après effort ou une paralysie du coude. Les conséquences peuvent être importantes et entraîner des séquelles même après une chirurgie du coude.

Les tendinites du coude

Une tendinite aux coudes est très fréquente et générée plutôt dans certaines tranches d’âge (quarantaine) par la pratique sportive ou les mouvements professionnels répétitifs.

L’arthrose des coudes

La chirurgie de l’arthrose du coude est rarement pratiquée. C’est en général la conséquence d’un traumatisme ou d’une maladie du coude rhumatismale. Elle impose souvent la mise en place d’une prothèse totale dont la durée de fonctionnement reste limitée. Elle est donc à éviter chez des patients trop jeunes. Ce sont des prothèses difficiles à bien poser et presque impossibles à remplacer. Elles sont donc à réserver aux meilleurs chirurgiens du coude.

Comprendre l'anatomie du coude

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Le coude relie l’os du bras (humérus) aux deux os parallèles de l’avant bras, le radius et l’ulna (cubitus).
La partie inférieure de l’humérus appelée la palette humérale s’emboite sur sa partie interne dans la partie supérieure de l’ulna de façon très stable. Elle n’y autorise que la flexion extension du coude.
Sur sa partie externe, la palette humérale est en vis à vis de la tête radiale de façon non emboitée.

Elle est solidement amarrée par les ligaments du coude pour autoriser un mouvement de rotation exclusif du radius autour de l’ulna qui est fixe pour la rotation.

Le coude peut ainsi accomplir la rotation de l’avant bras appelée la prono supination. Cette articulation est donc en réalité de façon schématique séparée en deux parties. Celle qui plie et étend doit être très solide et stable pour autoriser l’appui et le mouvement sur 180°, comme lorsque l’on fait des pompes. 

L’autre est très mobile en rotation rapide sur 180°. Elle autorise la main à passer rapidement de la position paume vers le sol à la position paume vers le ciel. L’ensemble permet des mouvements complexes avec force, vélocité et grande amplitude comme un revers lifté au tennis d’une extrême vigueur.

Cet ensemble nécessite des ligaments souples pour autoriser le mouvement. Ces ligaments du coude très solides sont là pour empêcher l’instabilité ou la luxation du coude. 

Les muscles du coude sont très puissants et solidement attachés aux os du coude pour le mobiliser et transmettre les forces au poignet et à la main. Le tout est commandé par des nerfs à importante fonction sensitive et motrice qui entourent le coude en triangulation et en barrent l’accès chirurgical.

Les motifs de consultation
en chirurgie du coude

Les douleurs du coude et les pathologies du coude traumatiques

Les traumatismes du coude suite à une chute sont très fréquents et souvent graves. Le coude est très mal protégé en cas d’accident. Il encaisse généralement la totalité du poids du corps. Avec la vitesse lors de la chute, il peut alors se luxer ou se fracturer.

Les luxations du coude sont de grandes urgences. Il faut réduire au plus vite pour protéger les nerfs et les vaisseaux alors très menacés. Une fois la réduction effectuée, la distension ou la rupture des ligaments du coude peut poser de gros problèmes. Elle impose toujours un traitement qui est parfois chirurgical.

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Consultation pour une fracture du coude

Les fractures du coude sont souvent problématiques pour le chirurgien orthopédiste. Elles peuvent ne concerner que la tête radiale du coude de façon simple ou complexe.

Le traitement est assez efficace et priorise la mobilisation rapide, quitte à choisir une prothèse plus qu’un vissage pour gagner en solidité.

Les fractures du coude concernent aussi la palette humérale, parfois les trois os du coude et sont alors vite très compliquées à reconstruire.

Les séquelles de type raideurs sont fréquentes et leur traitement complexe.

En dehors de ces accidents graves qui relèvent de l’urgence, la tendinite du coude est fréquente. Elle résulte de micro traumatismes répétés. Cette maladie du coude au tennis est classiquement appelée tennis elbow.
La tendinite au coude expose en réalité l’ensemble de la population. Soit du fait de mouvements très intensifs par leur force et leur répétition (vissage, sécateur), soit de façon plus banale par la pratique régulière du travail de bureau (souris, clavier, agrafeuse, port de classeurs).

A partir d’une certaine tranche d’âge (40-50 ans), les tendons du coude qui servent à attacher les muscles à l’os deviennent plus secs et moins élastiques. Les tractions qu’ils subissent restent par contre importantes car la force musculaire et les sollicitations ne diminuent pas en proportion.

Il en résulte une souffrance tendineuse qui crée la douleur au coude par micro-ruptures multiples, répétées et entrecoupées de mécanismes de réparation inflammatoire. Le traitement est surtout préventif et médical. La chirurgie de la tendinite du coude est réservée aux échecs.

Les douleurs du coude et les pathologies du coude non traumatiques

La pathologie du coude non traumatique est pour l’essentiel la pathologie des nerfs compressive. Les trois gros troncs nerveux périphériques du membre supérieur passent autour du coude chacun sur une face opposée.

Ces gros nerfs sont très importants pour la commande motrice du bras de la main et des doigts et pour la sensibilité de l’ensemble de la main. Toute atteinte peut y provoquer des paralysies importantes et parfois définitives.

La survenue de ces compressions du coude est parfois très insidieuse et trompeuse, amenant à réagir parfois trop tard. Elles démarrent souvent par des fourmillements dans la main ou dans le petit doigt. Parfois elles se traduisent par une perte de force ou une fonte musculaire de la main.

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Hygroma en poussée inflammatoire du coude

La chirurgie du coude, comme par exemple l’opération du nerf cubital au coude, est vite indispensable pour protéger le nerf atteint. Parfois les symptômes sont de simples douleurs de coude. Le nerf peut alors être soit comprimé, soit instable. Le traitement chirurgical est alors très efficace mais non systématique (nerf coude traitement sans opération).

Pour les autres pathologies, les douleurs du coude sont souvent articulaires. Les atteintes inflammatoires infectieuses ou rhumatismales provoquent une synovite du coude avec gonflement et raideur plus ou moins douloureuse.

Une tumeur au coude osseuse est à explorer rapidement. Les fabrications de petits cailloux de cartilage dans l’articulation source d’usure articulaire, de raideurs et de douleurs sont souvent soignées par arthroscopie du coude.

Les atteintes arthrosiques quelles qu’en soit l’origine (traumatisme, tumeur, maladie inflammatoire) traduisent la disparition du cartilage et entraînent douleur du coude et raideur. La chirurgie du coude pour arthrose est parfois incontournable et toujours une affaire sérieuse.

Enfin un hygroma du coude est l’apparition d’une poche liquidienne inflammatoire à l’arrière du coude qui n’est pas grave mais gênante et peu esthétique. Soigner un hygroma du coude par chirurgie orthopédique s’avère efficace.

Les techniques de prise en charge en chirurgie du coude

Les techniques de diagnostic

L’examen clinique reste essentiel et repose sur l’interrogatoire, l’observation de la main et la palpation du coude. Cela permet d’identifier la zone de douleur et son retentissement sur la sensibilité et le contrôle musculaire du bras de la main et des doigts.

La stabilité du coude et des nerfs peut être ainsi précisée. Une radio du coude gauche ou droit concerné est systématique.

En cas de signes de souffrance nerveuse, le compte rendu d’un électromyogramme reste essentiel. Il permet d’authentifier la souffrance nerveuse et d’en préciser la localisation et la sévérité.

Pour l’analyse des autres problèmes, le scanner permet de bien voir l’os mais mal l’articulation.

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Fracture de l'ulna avec une luxation de tête radiale au coude

Il doit pour le faire être complété par l’injection d’un produit de contraste dans l’articulation (piqure) qui permet de bien délimiter les contours du cartilage et de voir ses anomalies. L’IRM du coude est d’une aide précieuse surtout pour voir les tendons, les muscles et les nerfs. 

Pour l’articulation, l’arthroscanner du coude est plus efficace avec l’avantage de ne pas imposer d’injection.

Une échographie vient en complément pour certaines pathologies du coude d’analyse simple ou nécessitant une étude pendant la réalisation du mouvement (échographie dynamique). L’ IRM du coude ne permet pas cette analyse.

Comment se fait la prise en charge dans la chirurgie du coude quand elle est nécessaire ?

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La prise en charge en chirurgie du coude se fait le plus souvent dans une unité de chirurgie ambulatoire sous anesthésie loco régionale du bras.

Ce type d’anesthésie du bras permet de faire toutes les interventions du coude sous garrot pour limiter les saignements dans de bonnes conditions de confort pour le patient.

Le chirurgien orthopédiste peut faire une incision plus ou moins étendue. Pour une chirurgie du coude complexe, l’essentiel est de pouvoir accéder à l’articulation qui reste serrée et très emboitée. L’opération chirurgicale se déroule ainsi sans danger pour la peau ou les nerfs.

Il est parfois nécessaire de faire deux incisions, une de chaque côté du coude pour pouvoir y accéder. Le plus souvent les incisions sont sinon postérieures. Même si elles sont parfois étendues elles restent donc peu visibles. Le matériel d’ostéosynthèse du coude doit être adapté aux spécificités du coude et n’est souvent disponible que dans un centre de traumatologie spécialisé.

Les suites opératoires nécessitent en général une attelle de coude de protection laissant juste la main libre. La mobilisation est entreprise dès que cela est faisable sans risque et de façon progressive, la solidité n’étant en générale acquise qu’à la sixième semaine.

Pour les chirurgies de décompression nerveuse (opération nerf ulnaire au coude), les cicatrices sont variables en fonction du nerf concerné et les mini-abords parfois adaptés. La mobilisation est immédiate après intervention et sans grosse restriction, à part une gêne pour se laver à cause du pansement.

Les douleurs nerveuses provoquées par la compression disparaissent le plus souvent immédiatement. Le déficit sensitif ou moteur du nerf en cas de paralysie provoquée par la compression par contre met du temps à récupérer ou peut ne pas récupérer.

Pour les tendinites au coude, la mobilisation est également immédiate après intervention (tendinite coude opération). Le soulagement des douleurs n’est pas systématique.

La chirurgie arthroscopique du coude est intéressante dans certaines indications. Elle nécessite néanmoins la plus grande prudence car les risques de blesser un nerf ou un vaisseau sont importants. Cela reste une technique chirurgicale du coude exigeante.

La chirurgie prothétique pour le coude impose une reprise progressive d’activité et une limitation définitive des excès d’utilisation pour augmenter l’espérance de vie de la prothèse.

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pratiquées par le Professeur Roulot

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