Chirurgie du doigt et du pouce

La chirurgie du doigt est une discipline exigeante et très spécialisée. Les opérations du doigt à ressaut et des kystes sont courantes.

La chirurgie du doigt est très fréquente. Avoir dix doigts multiplie d’autant la possibilité d’avoir un doigt blessé ou malade. Le doigt est un outil complexe car il travaille en permanence en étant très sollicité.

Il est constamment utilisé, autant dans le travail de force que de dextérité et doit le faire en parfaite corrélation avec les doigts voisins. Tous ces mouvements des doigts sont donc en permanente harmonie avec l’ensemble que constitue la main. Pour pouvoir s’enrouler autour d’un objet à prendre, il faut que les doigts restent parallèles sans s’entrecroiser et soient capables de s’étendre et de fléchir tous avec la même amplitude.

Néanmoins les quatre doigts longs de chaque main doivent pouvoir aussi s’opposer au pouce pour la préhension. Ils ont donc une petite capacité de convergence pour pouvoir arriver précisément au même point de contact sur la pulpe du pouce. Cela impose un réglage très pointilleux pour chacun d’entre eux de l’axe de flexion rotation et de l’amplitude de mobilité.

Tout cela doit pouvoir se faire en transmettant de très importantes forces de serrage ou de distraction (prise en force d’un alpiniste) tout en maintenant une considérable vitesse d’exécution du mouvement (musicien, dactylo) sans lesquels l’être humain n’aurait pas toutes ses capacités de développement.

Cet ensemble très sophistiqué s’appuie sur une anatomie du doigt exigeante. Les pathologies des doigts sont donc une discipline à part entière qui relève de médecins rhumatologues et spécialistes en chirurgie du doigt.

L’arthrose des doigts a été analysé comme ayant un retentissement sévère sur le confort de vie. Il est comparable à celui des maladies rhumatismales sévères comme la polyarthrite rhumatoïde pourtant très déformante. Cette arthrose nous concerne tous tôt ou tard. La chirurgie, que ce soit pour un traumatisme des doigts ou des altérations dues à l’âge, est fréquente et exigeante. Ces pathologies font impérativement appel à un chirurgien de la main orthopédiste spécialisé, 

Qu'est-ce qu'une pathologie du doigt ?

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Le doigt comprend dans l’anatomie fonctionnelle l’ensemble de la chaine qui va permettre le mouvement d’enroulement permettant la prise. La partie proximale du doigt fait donc en réalité partie de la main puisque le métacarpien qui est l’armature sur laquelle s’attache le doigt s’articule avec les phalanges. Toute atteinte du métacarpien va donc retentir sur l’axe du doigt et sa mobilité.

Les articulations métacarpo-phalangiennes sont donc assez comparables dans leurs formes et leurs fonctions aux articulations entre les différentes phalanges du doigt (inter-phalangiennes). Elles sont donc étudiées avec la pathologie du doigt qui comprend toutes les déformations, douleurs ou limitations de mobilité d’un ou plusieurs doigts.

Le pouce, un « doigt à part »

La mobilité du pouce se fait en flexion extension. Le pouce peut s’opposer aux autres doigts avec aisance dans toutes les directions de l’espace. Il possède une très grande amplitude de rotation autours de sa base (circumduction).

Cette mobilité particulière du pouce se fait au niveau de l’insertion du métacarpien (qui contrairement aux doigts longs est très mobile par rapport à la main) sur le carpe de la main.

Cette articulation à la fois très mobile et solide est une cause très fréquente de pathologie du pouce. C’est l’arthrose du pouce appelée rhizarthrose.

Les doigts

La mobilisation des doigts se fait grâce aux tendons qui tractent pour la mobiliser la chaine ostéo-articulaire, constituée de la succession des métacarpiens et des phalanges.

La mauvaise coulisse tendineuse peut entrainer une gêne ou un blocage des doigts à répétition appelé doigt à ressaut ou doigt à ressort.

Une opération des doigts à ressaut n’est envisagée qu’après tentative de traitement par infiltration. Cette chirurgie du doigt est tellement fréquente qu’elle pose beaucoup de questions pratiques avant, pendant, et après l’opération d’un doigt à ressaut.

Comprendre l'anatomie du doigt

L’anatomie du doigt pour le pouce est à la fois très proche et très différente de l’anatomie des doigts pour les quatre doigts longs (index, médius, annulaire et auriculaire).

Flexion et extension des doigts et du pouce

Le pouce a deux phalanges et un gros tendon fléchisseur pour le mobiliser en flexion. Alors que les doigts longs ont trois phalanges et deux gros tendons fléchisseurs qui doivent coulisser dans un tunnel étroit pour la flexion et un appareil extenseur très fin et compliqué au dos du doigt ou la place est très restreinte. Il y a peu d’épaisseur et d’étoffe au dos des doigts longs.

Le mécanisme de la flexion extension est donc beaucoup plus compliqué pour les doigts longs et peut se gripper plus facilement.

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Les tendons fléchisseurs

Les tendons fléchisseurs doivent en effet coulisser sous des poulies de stabilisation qui sont très solides et peu extensibles. Elles assurent un rôle de guidage et de maintien des tendons, sous lesquelles le frottement avec échauffement est important lors de mouvements répétés.

Ces tendons fléchisseurs sont donc entourés d’une gaine synoviale qui les lubrifie, les refroidit et les nourrit. Cette gaine sécrète le liquide synovial qui est un lubrifiant huileux et peut être le siège d’une ténosynovite lors de maladies inflammatoires (ténosynovite) ou infectieuse (phlegmon).

Lorsque ce système de refroidissement est dépassé (ténosynovite idiopathique) ou que les tendons ont avec l’âge ou des modifications hormonales pris un volume trop important, un conflit apparait et empêche la bonne coulisse des tendons (opération doigt à ressaut). Ce conflit est plus fréquent sur les doigts médians (majeur et annulaire) et sur le cinquième doigt par sa petite taille (opération du petit doigt de la main).

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Les os des doigts de la main

Pour les doigts, l’armature est osseuse et faite des métacarpiens. En chirurgie des doigts ils sont numérotés transversalement de M1 a M5 du pouce (premier doigt) à l’auriculaire (cinquième doigt).

Le métacarpien s’articule (articulation métacarpo phalangienne) avec la chaine des phalanges, qui sont elles numérotées de proximal en distal de P1 à P3 (trois phalanges, de la plus proche à la plus distale), sauf pour le pouce de P1 à P2. Les métacarpiens sont à l’intérieur de la paume de la main très solidement attachés au carpe par les articulations carpo métacarpiennes. Ces articulations sont très fixes pour M2 et M3, constituant comme une poutre rigide longitudinale. De chaque côté se positionne le métacarpien du pouce (M1) et à l’opposé les quatrième et cinquième métacarpiens (M4 et M5). Ainsi, les articulations carpo-métacarpiennes sont capables de bouger pour creuser la paume de la main. Cela permet par exemple de tenir un ballon ou maintenir des pièces dans la paume (position en cupule).

Le pouce a un métacarpien extrêmement mobile dans à peu près toutes les directions pour jouer son rôle d’opposition grâce à l’articulation carpo métacarpienne appelé trapézo-métacarpienne. Elle articule l’os du carpe et le trapèze avec le premier métacarpien (M1).

L’articulation carpo métacarpienne du pouce est donc essentielle à la fonction de la main et s’use beaucoup avec le temps. Son hyper-utilisation avec l’âge donne la rhizarthrose (arthrose douloureuse de la base du pouce).

La conservation ou la restauration d’une anatomie des doigts de la main parfaite, que ce soit lors d’une maladie (polyarthrite) ou d’un traumatisme, est essentielle pour avoir une bonne fonction de la main et des doigts. Elle passe par une surveillance évolutive étroite pour empêchant la déformation des doigts de s’aggraver si possible.

Une chirurgie réparatrice du doigt très minutieuse est parfois nécessaire pour réparer un tendon (chirurgie tendon doigt), supprimer un blocage tendineux (opération doigt à ressaut) ou réaxer parfaitement l’armature osseuse.

Les motifs de consultation
en chirurgie du doigt

Les douleurs et les pathologies des doigts traumatiques

Un traumatisme du doigt de la main est très fréquent car la main est en perpétuelle utilisation et contact que ce soit domestique, sportif ou professionnel. Les dix doigts sont assez régulièrement cognés, coupés, tordus ou percutés dans la vie quotidienne.

On peut assez facilement classer un traumatisme des doigts :

Entorse des doigts

Ce sont toutes les lésions ligamentaires consécutives à un traumatisme au doigt : une torsion, une chute ou une luxation une fois celle-ci réduite. Elles ont différents degrés de sévérité allant de la simple contusion à des lésions sévères imposant la chirurgie du doigt.

Une contusion simple est responsable d’un gonflement du doigt.

La distension d’un ligament du doigt peut l’allonger jusqu’à provoquer sa rupture, ce qui est beaucoup plus inquiétant. La distension peut être minime et sans grosse conséquence, soit elle est importante et responsable de la rupture provoquant une instabilité de l’articulation. Cette instabilité est douloureuse, fait perdre de la force et varie en fonction de la localisation et de l’étendue de la rupture.

Pour le pouce, l’entorse du skieur est très fréquente et nécessite l’intervention d’un chirurgien orthopédiste du membre supérieur.

Luxation des doigts

C’est l’articulation du doigt déboité dont les deux pièces osseuses ne sont plus en vis a vis par rupture du ligament du doigt. C’est une urgence de la main qui impose une réduction rapide. Les nerfs et les vaisseaux peuvent souffrir par la distension que la luxation du doigt leur impose.

Souvent cette réduction est faite pour les doigts longs par le patient lui même. Celui-ci tire sur son doigt pour le remettre en place. Cette manoeuvre peut être dangereuse pour l’articulation métacarpo phalangienne du pouce. En effet, elle risque de provoquer au moment de la réduction une incarcération du ligament du doigt déchiré. Cette incarcération va alors se coincer dans l’articulation et l’empêcher de bien fonctionner. Une chirurgie du doigt est alors impérative.

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Luxation d'un doigt

S’il avait été bien réduit en amont, cela aurait permis d’éviter une chirurgie du pouce. Pour une pathologie du pouce il faut donc se méfier.

Lésion des tendons du doigt

Une rupture d’un tendon du doigt peut concerner les fléchisseurs ou les extenseurs. Elle se produit sans coupure. C’est la conséquence d’un lâchage du tendon ou de son attache à l’os, avec alors une petite fracture minime par arrachage. Ce traumatisme du doigt est toujours grave et nécessite souvent l’intervention d’un chirurgien orthopédiste.

Un cas particulier est le tendon extenseur des doigts au dos de la dernière articulation. Lors d’une rupture du ligament du doigt, il donne une déformation en flexion de l’articulation. Cette pathologie du doigt est appelée doigt en maillet (doigt en marteau chirurgie, opération doigt en maillet) dont le traitement est simple.

Pour toutes les autres lésions des doigts (luxation tendon, désinsertion par arrachage fléchisseur, rupture partielle), un avis en chirurgie des doigts de la main est impératif.

Rupture de poulie

Lors d’une flexion en force brutale, les sangles de stabilisation des tendons fléchisseurs des doigts appelées poulies des doigts peuvent se détendre ou se rompre. Cela entraîne une avancée des tendons qui ne sont plus collés contre l’os lors du mouvement. Une opération du doigt peut être nécessaire en cas de rupture étendue.

Fractures des doigts

Elles peuvent s’étendre dans l’os jusqu’à l’articulation et sont alors très dangereuses car peu visibles mais modifiant la surface de glissement articulaire. Tout déplacement doit alors être réduit au mieux et souvent par une opération des doigts. Si elles concernent l’os sans atteindre l’articulation, elles peuvent changer l’orientation de cet os et générer des séquelles.

Un avis chirurgical auprès d’un spécialiste de la main est indispensable pour décider si le traitement par attelle ou strapping suffit, ou si la chirurgie des doigts s’impose.

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Plaie du doigt suturée

Plaies du doigt

Les plaies du doigts sont toutes les perforations de la barrière cutanée que ce soit par une écharde, une morsure, une chute, un outil perforant ou tranchant. Dès que l’épaisseur du derme est traversée, un avis chirurgical s’impose le plus souvent suivit d’une exploration au bloc. 

L’intervention d’un chirurgien orthopédiste est nécessaire pour réparer ce qui aura souffert.

De très nombreuses plaies au doigt sont trompeuses et source d’erreurs très préjudiciables. En regard des articulations, il y a un gros risque de contamination infectieuse dès que la capsule articulaire est perforée.

 Un lavage chirurgical de la plaie du doigt s’impose avant de mettre des antibiotiques. En regard des tendons du doigt concerné, la zone de coupure est souvent du fait du mouvement décalé par rapport à la plaie. Elle est donc non visible par l’orifice cutané de la plaie.

Un gros délabrement et amputation du doigt impose une prise en charge impérative dans un centre SOS urgence main.

Les douleurs et les pathologies des doigts non traumatiques

La pathologie des doigts non traumatique est à la fois fréquente et très variée. Elle regroupe des pathologies osseuses, articulaires, tendineuses, nerveuses, vasculaires.

Les maladies synoviales

Une synovite des doigts est inflammatoire ou tumorale. Une synovite peut être articulaire. Si elle ne concerne qu’une articulation on parle de mono-arthrite. Elle est souvent infectieuse. Si elle atteint plusieurs articulations du doigt, c’est alors une maladie des doigts de la main plus générale. On parle de polyarthrite des doigts de la main.

Lorsque la synovite des doigts concerne les tendons on parle couramment de tenosynovite. Ceux ne sont alors que les fléchisseurs qui sont atteints à un ou plusieurs doigts.

La pathologie du doigt est le plus souvent infectieuse (séquelle de plaie) ou réactionnelle à un conflit par mauvaise coulisse du tendon (doigt à ressaut, maladie doigts qui se replient).

Certaines pathologies des doigts inflammatoires évoluent cependant à bas bruit sur le long terme. Elles sont parfois sans explication claire ou la conséquence de germe à croissance très lente et très sournoise (mycobactérie comme dans la tuberculose). Le diagnostic est alors très difficile.

Pour les tumeurs au doigt, elles sont le plus souvent en rapport avec la production anormale par la synoviale de nodules de cellules de grande taille (tumeur à cellules géantes). La tumeur du doigt concerné se développe dans une articulation ou dans la gaine d’un tendon. Une chirurgie du doigt est absolument nécessaire.

Plus rarement, la fabrication aberrante de petits cailloux de cartilage dans une articulation ou dans la gaine des tendons est possible. On parle alors de chondromatose synoviale.

Les kystes des doigts

Un kyste au doigt de la main est très fréquent. Il se développe souvent sur les poulies des doigts qui stabilisent les tendons. Il est peu grave et modérément gérant. Il peut naitre d’une articulation le plus souvent vieillie par l’arthrose (kyste synovial du doigt).

Le kyste mucoide au doigt est une forme plus rare. Il est fait d’un liquide épais et apparait au voisinage de l’articulation la plus distale du doigt. Cette forme traine longtemps et récidive souvent. 

Une opération du doigt est souvent conseillée pour obtenir la guérison.

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Kyste synovial du doigt

Les arthroses des doigts

Les arthroses dans les doigts sont aussi fréquentes chez les gens âgés. Cette pathologie des doigts de la main concerne ainsi toute la population de façon plus ou moins marquée. Les déformations et douleurs des doigts peuvent être très invalidantes. La chirurgie y a de nombreuses indications pour les doigts longs dont la possibilité de prothèses articulaires des doigts.

La rhizarthrose qui est l’arthrose du pouce de la main est très fréquente. il existe de très bonnes solutions chirurgicales pour les formes sévères permettant la guérison. La consultation d’un chirurgien orthopédique est conseillée.

La maladie de Dupuytren

Sa fréquence est très importante dans les pays européens pour des raisons génétiques. La chirurgie du doigt y a une grande place. Les techniques mini invasives sont particulièrement intéressantes et efficaces.

Néanmoins les traitements sont très variés. Ils dépendent de beaucoup de facteurs qui doivent être étudiés au cas par cas sur le long terme par une équipe médico-chirurgicale de spécialistes. Il s’agit évidemment de proposer le meilleur traitement de la maladie de Dupuytren car c’est une maladie qui dure tout au long de la vie.

nodule doigt de la main
Nodules aux doigts de la main

Les nodules et tumeurs tissulaires

Les nodules sur les doigts sont fréquents et plus disgracieux que dangereux. Ils sont en général dus à des arthroses déformantes dans les doigts ou à la maladie de Dupuytren.

Certaines tumeurs sont cependant possibles. Elles sont souvent bénignes qu’elles soient osseuses ou faites de tissus mous. Une opération des doigts est possible.

La tumeur glomique au doigt est parfois non visible et très douloureuse.

Les déformations des doigts et les détaxations

Elles sont handicapantes ou disgracieuses et nécessitent une chirurgie esthétique du doigt. Elles peuvent être causées par une arthrose, une polyarthrite ou une luxation des tendons due à l’âge, un traumatisme ou une maladie neurologique.

La prise en charge du patient est toujours compliquée et souvent chirurgicale. Elle doit être confiée à des médecins spécialistes. Les déformations des doigts sont sinon post traumatiques et également à l’origine d’une gêne à l’enroulement des doigts. Elles méritent une correction par chirurgie des doigts de la main minutieuse.

Les raideurs de doigt

Elles surviennent très rapidement dès qu’un doigt est empêché de bouger, que ce soit des suites d’un accident ou d’une maladie. La prise en charge du patient initiale de qualité est à ce titre très importante pour éviter toute immobilisation inadaptée qui favoriserait une raideur des doigts définitive. La chirurgie orthopédique de libération de ces raideurs est complexe et les résultats en sont souvent mauvais.

Les pathologies des ongles

Chaque pathologie des ongles (mycoses, bactéries) est le plus souvent de traitement médical. Les déformations des ongles (déformations unguéales) sont gênantes et leur correction longue et difficile.

Les techniques de prise en charge en chirurgie du doigt

Les techniques de diagnostic

L’examen clinique par un chirurgien spécialiste de la main reste la meilleure approche pour toutes les pathologies des doigts.

En effet la plupart des diagnostics ne demande pas d’examens complémentaires en dehors d’une simple analyse radiographique qui reste assez systématique.

Dans certains cas plus rares une exploration plus poussée est nécessaire.

La chirurgie du doigt fait rarement appel au scanner et plus volontiers à une IRM du doigt qui apporte plus d’informations. L’IRM du doigt est cependant de plus en plus remplacée par une échographie d’accès plus facile et qui offre en plus la possibilité d’une analyse dynamique.

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Cet examen n’est valide que s’il est pratiqué par un échographiste très expérimenté et possédant un appareil spécifique dans la pathologie des doigts.

Les autres examens comme la capillaroscopie des mains, l’électromyogramme et la scintigraphie de la main sont d’indications rares (des doigts engourdis après opération canal carpien par exemple).

Comment se fait la prise en charge dans la chirurgie du doigt quand elle est nécessaire ?

radiographie des doigts luxation interphalangienne de deux doigts
Radiographie - Luxation interphalangiennes de deux doigts

La prise en charge de la chirurgie des doigts de la main se fait le plus souvent en chirurgie ambulatoire sous anesthésie loco régionale du bras. Cette prise en charge chirurgicale du patient est toujours difficile car le temps d’immobilisation post opératoire expose au risque important de raideur séquellaire.

Il est donc impératif pour la traumatologie et les corrections osseuses de faire une chirurgie à la fois minimale pour éviter l’encombrement d’un matériel volumineux, et solide pour permettre une mobilisation rapide.

La qualité technique de l’opérateur et la miniaturisation du matériel utilisé sont donc essentielles. Ce matériel couteux et très diversifié n’existe que dans les centres spécialisés de chirurgie du membre supérieur,  car d’obtention et d’entretien difficile.

La chirurgie des doigts de la main non traumatique ou post traumatique répond aux mêmes exigences mais le recours à des prothèses des doigts, des ligamentoplasties ou des blocages osseux (arthrodèse) augmente d’autant la palette des possibilités thérapeutiques.

Cette chirurgie associe des exigences d’immobilisation pour le temps de la cicatrisation avec des impératifs de mobilisation pour ne pas enraidir inutilement. La priorité reste la restauration de la fonction de la main et doit donc conjuguer à la fois mobilité et solidité.

Pour la rhizarthrose, la chirurgie du pouce permet de supprimer la douleur tout en respectant la conservation de la mobilité complète du pouce. C’est donc une chirurgie du doigt salvatrice pour la fonction. Par contre la chirurgie est dans cette indication peu efficace sur la déformation constatée au moment de sa réalisation.

Pour les autres chirurgies des doigts lorsque l’os ou l’articulation ou le tendon ne sont pas fragilisés, la mobilisation doit être immédiate et sans restriction. C’est la meilleure protection contre la raideur qui reste le risque principal. La kinésithérapie de la main est alors importante.

Dans les autres cas le temps d’immobilisation des doigts n’est pas toujours aussi libre. Il impose alors une protection, le temps que la solidité de la structure réparée soit suffisante. C’est le cas pour les chirurgies osseuses, tendineuses, prothétiques et les ligamentopasties. Une attelle pour les doigts de la main comme protection est alors souvent nécessaire. Celle-ci peut être statique (immobilisation complète) ou dynamique (mobilisation protégée).

La fabrication d’une orthèse pour doigt sur mesure par un orthésiste de la main et du doigt spécialisé est alors très importante. Le suivi régulier de la progression des mobilités est nécessaire avec toujours comme priorité le difficile rapport mobilité/solidité.

Les chirurgies du membre supérieur
pratiquées par le Professeur Roulot

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