Nerf ulnaire au coude (nerf cubital) : compression et libération
Le nerf ulnaire encore appelé nerf cubital est un des trois nerfs principaux du bras. Il est essentiel car il commande la moitié des muscles de la main et sa paralysie est très handicapante. En passant en arrière du coude, il est très exposé aux lésions et aux compressions, nécessitant parfois sa libération grâce à la chirurgie.
En France, le nerf ulnaire est aussi appelé nerf cubital. Il passe en arrière du cubitus au niveau du coude puis le longe au niveau de l’avant-bras, le rendant vulnérable sur l’essentiel de son trajet. A l’étranger, le cubitus est appelé ulna d’où le terme de nerf ulnaire. Si l’on utilise encore le terme de nerf cubital en France, la dénomination de nerf ulnaire s’impose cependant actuellement à l’international et dans les publications et revues scientifiques où l’os « cubitus » n’existe pas.
Cela engendre du coup de façon obligatoire l’utilisation d’un terme trompeur basé sur le langage courant en France à l’origine d’une incompréhension fréquente de la part des patients. La dénomination de nerf ulnaire s’impose cependant actuellement en France.
Le trajet du nerf ulnaire
Le nerf ulnaire est originaire des racines cervicales C8 et T1. Ces racines sortent de la moelle au niveau du rachis cervical en passant par des petits conduits osseux appelé trous de conjugaisons . Elles se réunissent s’entremêlent ensuite au niveau du plexus brachial avec toutes les autres racines cervicales pour former de gros troncs nerveux puis se redistribuer ensuite pour former des nerfs dont le nerf cubital.
Tout se passe comme si les racines étaient passées par une gare de triage pour être réorientées vers les nerfs dont elles sont constitutives. Cet entrelacement de fibres nerveuses est à l’origine de beaucoup de zone de souffrance possible de l’origine du nerf ulnaire qui donne des symptômes souvent très proches et parfois très trompeurs et à l’origine de nombreuses errances ou d’erreurs diagnostiques.
Ensuite le nerf ulnaire prend sa forme unique et descend le long du membre supérieur en traversant le bras pour cheminer ensuite à la face interne de l’avant-bras après être passé en arrière et en dedans du coude.
Au niveau du bras, il chemine le long de l’humérus et de la partie interne du triceps en profondeur le long de gros vaisseaux. A cet endroit, il est assez protégé des traumatismes mais il doit traverser différentes structures musculo-aponévrotiques pour cheminer vers l’arrière du coude et passer ainsi de l’avant à l’arrière du bras pour gagner la partie interne et postérieure de l’avant-bras le bas. Il peut être exposé dans ces zones de passage à des compressions anatomiques.
Le coude, une zone anatomique particulièrement sensible
Il se retrouve ensuite à la partie postérieure et interne du coude où le nerf va devoir subir les mouvements de flexion-extension du coude qui tendent à l’étirer et donc à le faire souffrir. Pour ne pas balayer latéralement lors de ces mouvements de flexion du coude, le nerf ulnaire est guidé dans une gouttière osseuse appelée gouttière ulnaire (ou cubitale en France) au fond de laquelle il est protégé des chocs.
Le nerf est maintenu dans cette gouttière par des sangles aponévrotiques transformant cette gouttière en tunnel rétentif.
Au niveau de ce tunnel ulnaire, le nerf est assez fréquemment comprimé pour différentes raisons :
- Le nerf gonfle et augmente de volume,
- Le tunnel se rétrécit spontanément au détour d’un traumatisme provoqué par un choc au coude,
- La forme du tunnel se modifie avec le temps et la croissance.
Dans cette gouttière, le nerf doit coulisser correctement alors qu’il subit en permanence des compressions par l’appui sur le coude et des mises en tension prolongées lorsque l’on garde longtemps le coude en flexion. Lorsqu’il est étiré par la flexion du coude, les vaisseaux situés dans le nerf qui l’irriguent sont comprimés, provoquant une souffrance cellulaire par ischémie et donc un gonflement des tissus.
L’augmentation de volume qui en découle accélère la souffrance du nerf par manque de place en créant une compression dans le tunnel ulnaire, augmentant la souffrance cellulaire et donc le gonflement et donc le manque de place et la compression. Ce principe de cercle vicieux auto-aggravant rend une souffrance ponctuelle plus durable et chronique dont le développement devient alors autonome et prolongé.
De la compression à la luxation du nerf ulnaire
Dans certains cas, le nerf qui est sous tension lors de la flexion du coude exerce une force de luxation qui devient supérieure à la capacité de stabilisation de la gouttière ulnaire. Le nerf se comporte alors comme un pneu qui se déjante : il se subluxe ou se luxe complètement hors de sa gouttière.
Cette instabilité du nerf ulnaire touche spontanément près de 15 % de la population. Cette instabilité n’est pas en soi une maladie mais simplement une variante de la normale compte tenu de sa fréquence. Cependant un nerf qui est instable est plus exposé encore à souffrir.
L’instabilité du nerf lors des mouvements de flexion-extension du coude traduit une insuffisance de longueur du nerf, qui du coup est beaucoup trop en tension lors de la flexion : il cherche à raccourcir son trajet en se luxant. Cet excès de tension provoque comme nous l’avons décrit une ischémie tissulaire par insuffisance d’apport vasculaire qui fragilise le nerf.
Les stades d’instabilité : de la subluxation à la luxation franche
L’idéal anatomique est d’avoir une gouttière bien creusée et donc profonde avec un nerf suffisamment long. Malheureusement certains patients ont soit un nerf trop court qui ne peut que se déjanter, soit une gouttière peu profonde et donc peu stabilisante ou parfois l’association des deux.
Cette instabilité du nerf ulnaire a bien été étudiée par Childress qui en a décrit deux stades d’importance croissante. Le stade 1 correspond aux subluxations et le stade a 2 aux luxations franches. Ces situations restent des caractéristiques exposant plus les patients aux souffrances nerveuses ulnaires mais pas pour autant des maladies.
Il faut donc tenir compte de ces caractéristiques lorsque l’on réalise la libération d’une compression nerveuse au coude. En effet cette libération impose la section des sangles aponévrotique qui stabilisent le nerf dans sa gouttière. En cas de tendance constitutionnelle à l’instabilité, la libération de ces sangles pourra provoquer la déstabilisation du nerf. Même s’il ne sera plus comprimé, il deviendra instable ou subluxant et donc transformera une souffrance en une autre.
Il convient pour le chirurgien d’avoir une bonne expertise basée sur la connaissance et l’expérience pour anticiper cette tendance naturelle et ses conséquences éventuelles. Il pourra apprécier ensuite la mise en route éventuelle de contre-mesures, comme la stabilisation ou la transposition antérieure du nerf ulnaire. Ces interventions chirurgicales sont envisageables pour des instabilités ulnaires mal tolérées, mais leur réalisation facultative complique bien sûr le traitement.
Le trajet du coude à la main
Le nerf ulnaire poursuit ensuite sa course vers le poignet en descendant le long du bord interne de l’avant-bras. Il donne une branche responsable de la sensibilité du dos interne de la main, dont l’altération témoigne d’une souffrance du nerf au coude.
Le tronc du nerf ulnaire passe ensuite à nouveau dans un tunnel appelé « loge de Guyon ». Cette zone de rétrécissement est potentiellement compressive pour le nerf, même si cette cause est plus souvent invoquée que réellement constatée.
Les compressions y provoquent une souffrance sensitive et motrice de la main et des doigts :
- Elles sont rarement spontanées mais plus souvent la conséquence de la présence d’une masse kystique qui encombre le tunnel de Guyon
- Elles sont plus rarement la conséquence d’appuis ou de percussions en force réalisée de façon répétée dans le cadre d‘une maladie volontiers professionnelle.
La compression du nerf ulnaire au coude
Symptômes
Les symptômes d’une souffrance du nerf ulnaire sont sensitifs et/ou moteurs. Les troubles sensitifs sont assez caractéristiques. Ils provoquent des sensations anormales et désagréables appelées acroparesthésies dans le territoire correspondant aux zones innervées par le nerf ulnaire à savoir :
- La face interne de l’avant-bras,
- Le bord interne de la main allant jusqu’au bout des doigts,
- Le cinquième doigt dans son ensemble,
- La moitié interne du quatrième doigt.
Cette sensation est parfois ressentie quand on se cogne violemment la face interne du coude et que l’on perçoit une vive décharge électrique diffusant jusqu’au cinquième doigt. Cela reproduit exactement le territoire du nerf ulnaire que chacun connait donc bien pour avoir déjà ressenti ce type de douleur.
En cas de troubles moteurs, la main perd sa force de serrage en particulier pour l’utilisation de la pince pouce-index. Les doigts ont du mal à se rapprocher les uns des autres avec souvent le cinquième doigt qui s’écarte, sans pouvoir se rapprocher de façon volontaire. Le serrage des derniers doigts devient moins efficace.
Pour des formes plus graves de compression du nerf ulnaire, d’autres symptômes peuvent apparaitre. L’aspect de la main change et devient amaigrie avec des reliefs qui s’accentuent, donnant l’impression d’une main qui se creuse, très osseuse et moins charnue. Parfois les deux derniers doigts se rétractent en flexion.
Causes
Les causes de compressions du nerf ulnaire au coude sont nombreuses. Elles sont aussi très fréquentes car le trajet du nerf qui passe en arrière du coude est soumis à une traction lors de la flexion du coude, le rendant grandement exposé à la compression et aux traumatismes :
- Tous les traumatismes du membre supérieur comprenant le coude pourront être incriminés (accidents, chutes, chocs),
- Les attelles maintenant le coude en flexion qui est une position légitime mais qui augmente la souffrance du nerf ulnaire au coude après une intervention chirurgicale,
- Les entorses ou fractures du coude ou séquelles de fractures de l’enfance,
- Certaines maladies sont fréquemment incriminées comme la lèpre,
- Les pathologies neurologiques qui rendent le nerf fragile (HNPP ou neuropathie par hypersensibilité à la pression),
- Les pathologies qui augmentent la laxité articulaire du coude (hyperlaxités congénitales isolées, syndromes d’Ehlers-Danlos ou de Marfan),
- Les sollicitations sportives ou professionnelles traumatiques ou par hyper utilisation pourront également provoquer un conflit avec compression du nerf ulnaire au coude,
- 15 % de la population est concernée directement par un trajet anormal du nerf en arrière du coude, cette instabilité du nerf ulnaire le positionnant à cheval sur les reliefs saillants osseux lors de la flexion du coude.
Diagnostiquer la compression
Le diagnostic est souvent d’emblée évident dans les formes avancées et en tout cas fréquemment très évocateur devant les symptômes décrits. Car les troubles sensitifs sont très parlants par leurs localisations typiques sur le bord interne du bras et irradiant jusqu’au petit doigt.
L’examen clinique va rechercher par l’interrogatoire des éléments évoquant une cause de survenue de la compression comme une position appuyée prolongée en flexion du coude (au cours du sommeil, d’un coma ou d’une anesthésie) ou un traumatisme. On inspecte ensuite la forme du bras à la recherche d’une désaxation ou d’une hyper mobilité du coude témoignent d’une séquelle de traumatisme ancien. On inspecte également la forme de la main à la recherche de déformations ou d’une maigreur musculaire anormale ou de dysfonction du mouvement.
Certains tests de compression du nerf ulnaire sont effectués pour repérer un déficit musculaire :
- Manœuvre de Froment
- Position en volet
- Cross finger test
- Signe de Wartenberg
Le diagnostic est alors souvent déjà fortement évoqué avant d’autres examens plus poussés.
Les examens complémentaires
Si l’examen clinique est souvent évocateur, les examens complémentaires sont néanmoins importants. L’électromyogramme (EMG) reste comme pour toute compression nerveuse un atout maitre. Il doit être systématiquement demandé car il permet de confirmer la compression, son retentissement et sa localisation exacte. Le pronostic de récupération après traitement est également possible avec l’analyse du déficit neurologique enregistré par l’EMG qui sert à suivre l’évolution après traitement. Cet examen est donc incontournable.
Les radiographies du coude sont également indispensables pour analyser sa forme et de possibles séquelles de traumatismes passées éventuellement inaperçues.
Une échographie ou une IRM du nerf ulnaire au coude analysent la forme et le diamètre du nerf. Ces examens permettent de rechercher des déformations, témoignant de sa compression et des éléments surajoutés pouvant provoquer la compression comme :
- Une sangle aponévrotique compressive,
- Une saillie osseuse,
- Une tuméfaction articulaire ou musculaire anormale,
- Une tuméfaction kystique ou tumorale modifiant le trajet du nerf.
Les traitements pour soulager la compression du nerf
Le traitement idéal pour soulager la compression du nerf reste de supprimer l’élément qui comprime le nerf. C’est pourquoi la chirurgie est souvent le traitement proposé par défaut.
Toutefois un traitement médical est souvent tenté dans un premier temps pour retarder L’opération. A noter que la kinésithérapie et les médicaments sont sans effets notables sur cette pathologie du coude.
Traitement postural et attelle de coude
Certaines compressions ont de plus une forte connotation positionnelle. la modification de la position incriminée peut donc suffire à résoudre la compression : c’est le traitement postural. On impose alors au patient la position où le nerf n’est pas comprimé en évitant le coude fléchi en appui prolongé. L’utilisation prolongée du téléphone ou d’un ordinateur par exemple est déconseillée.
Ce principe d’éducation du patient la nuit peut être favorisé par le port d’une attelle nocturne en extension du coude. L’objectif est d’éviter pendant son sommeil de dormir la main sur le ventre ou derrière la tête. Cette attelle ou orthèse est donc un bon complément à la prise en charge médicale. Elle a cependant l’inconvénient d’être modérément efficace et particulièrement gênante à porter.
Cette technique posturale est souvent efficace pour améliorer la situation en soulageant le nerf comprimé au coude. Malheureusement cette méthode est très astreignante et souvent d’effet insuffisant pour guérir. Elle devient vite relayée par une libération chirurgicale si nécessaire.
Les infiltrations
Les infiltrations sont parfois utilisées pour diminuer l’inflammation de la zone autour du nerf ulnaire. Elles doivent être réalisées avec prudence car le nerf est parfois en position anormale s’il se subluxe lors de la flexion, l’exposant à une blessure lors de la piqûre infiltrative.
En cas de doute, cette infiltration doit se faire sous contrôle échographique pour éviter de blesser le nerf. Si le résultat n’est pas concluant, une réévaluation de l’indication chirurgicale est indispensable.
Le traitement chirurgical : La libération du nerf ulnaire
Le traitement chirurgical pour libérer le nerf ulnaire reste simple et logique en cas de compression. Cette opération fréquemment pratiquée devient souvent incontournable en cas de lésion menaçant l’intégrité du nerf ulnaire.
Ce traitement chirurgical devient parfois urgent quand le nerf ulnaire commence à s’abimer, provoquant un déficit de fonction sévère en déformant la main et la paralysant. Lorsque la paralysie s’est installée, elle récupère difficilement voire pas du tout en cas de libération tardive. Cette chirurgie permet une décompression immédiate du nerf et durable. Elle ne compromet pas la mobilité du coude qui peut être immédiatement reprise sans restriction.
C’est donc une chirurgie facilement accessible et aux suites opératoire simples.
Opération du nerf ulnaire (cubital) : La neurolyse
La neurolyse comme son nom ne l’indique pas est une libération du nerf ulnaire sur son trajet. Cette opération du coude a pour but de mettre le nerf dans un environnement favorable, c’est-à-dire sans zone de compression ni de traction excessive, avec une vascularisation conservée et une bonne protection face aux chocs par les saillies osseuses qui l’entourent.
La libération du nerf ulnaire
La libération du nerf appelée neurolyse consiste à sectionner ou agrandir les sangles aponévrotiques naturelles qui surcroisent le nerf et qui sont présente soit parce qu’elles croisent le nerf au cours de son trajet pour descendre de la nuque a la main soit qui sont présente pour le stabiliser dans son trajet pour lui éviter de trop balayer dans les mouvements de flexion extension du coude.
Ces sangles peuvent devenir compressives au cours de la vie du patient. Elles sont sectionnées pour libérer le nerf de la compression. Ces sangles une fois sectionnées se reconstituent à peu près mais plus détendues avec la cicatrisation post opératoire laissant le nerf libre.
La transposition du nerf ulnaire
Cependant il convient une fois la libération effectuée de vérifier la bonne stabilité du nerf. Si après un test clinique le nerf est instable et se déjante en dehors de sa gouttière en flexion du coude, il est parfois nécessaire de modifier le trajet du nerf ulnaire. Il faut alors le faire passer en dehors de sa gouttière en avant du coude. Le nerf prend alors un trajet plus direct et non exposé à la mise en tension, à l’arrière du coude en position de flexion.
Cette chirurgie supplémentaire appelée transposition du nerf ulnaire rend l’opération plus importante, nécessitant la libération de toute la zone de passage du nerf de l’arrière vers l’avant du coude. La transposition du nerf peut se faire en sous cutanée ou en sous musculaire.
Convalescence et temps de guérison
La convalescence est simple. Le bras est soutenu en écharpe mais la mobilisation immédiate du coude est autorisée sans réelle restriction si elle n’est pas douloureuse, même en cas de transposition.
Le pansement dure 15 jours. Il ne doit pas être mouillé et doit être changé par une infirmière tous les deux jours. La main reste libre et fonctionnelle dès la fin de l’intervention. La reprise du sport est possible à la 6ème semaine, temps de guérison nécessaire pour voir disparaitre les éventuelles douleurs de l’intervention.
Complications possibles
Les douleurs après intervention sont généralement modérées mais logiques, comme dans toute intervention par la section tissulaire nécessaire à l’acte chirurgical. Les complications sont rares et sans caractéristiques comme après n’importe quelle chirurgie du coude.
Les infections sont exceptionnelles. L’algodystrophie est une réaction réflexe de défense qui survient avec une fréquence habituelle identique à toute intervention du membre supérieur. Cette fréquence augmente chez les patients stressés.
La raideur du coude est possible et doit être prévenue par une mobilisation régulière et complète du coude après intervention. Elle est plus fréquente en cas d’algodystrophie.
L’appui sur le bord interne du coude à l’endroit de l’intervention sur le trajet de la gouttière ulnaire est un peu douloureux et à éviter. Cette douleur s’estompe progressivement en 15 jours environ. Une ecchymose est possible. Un hématome est beaucoup plus exceptionnel et favorisé par la prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires (aspirine, Kardégic).
En cas de transposition du nerf ulnaire, les suites opératoires sont plus longues et plus sensibles car l’abord et la dissection nécessaire sont plus importants.
Arrêt de travail et maladie professionnelle
L’arrêt de travail dépend de la profession exercée :
- Pour un travail de bureau ou sédentaire, un arrêt de 15 jours est adapté,
- Pour des travaux de force, une période de 4 semaines est en général suffisante et peut être raccourcie.
La compression du nerf ulnaire au coude peut parfois être considérée comme d’origine professionnelle en commission pour juger de la pratique professionnelle en cause et déterminer si celle-ci est très sollicitante. Cependant, cette pathologie du coude est très fréquente spontanément sans cause particulière, et ce d’autant plus que le nerf est initialement instable. Cette instabilité congénitale fréquente fait que la demande de reconnaissance en maladie professionnelle est souvent déboutée.