Epicondylite du coude ou tennis elbow
L'épicondylite, ou tennis elbow, est une tendinopathie du coude, affectant principalement les tendons d'insertion des muscles épicondyliens latéraux. Les traitements souvent longs incluent repos, anti-inflammatoires, kinésithérapie et parfois chirurgie.
Définition de l'épicondylite ou tennis elbow
Le tennis elbow est une tendinopathie du coude (maladie des tendons). Elle concerne les tendons d’insertion des muscles épicondyliens latéraux, situés sur le bord externe du coude. Ces tendinopathies surviennent plus souvent de façon progressive que brutale, bien qu’elles puissent être consécutives à un choc direct ou à un mouvement en force. La survenue progressive est généralement la conséquence d’un effort soutenu et répété, comme le serrage d’un objet dans la main, sollicitant ainsi le coude.
Par exemple, visser avec un tournevis nécessite un fort serrage de son manche et des mouvements de prono-supination. Ces mouvements font intervenir le coude pour tourner (visser), souvent avec une légère extension du poignet pour maintenir le tournevis dans le bon axe. L’extension du poignet sollicite beaucoup les extenseurs du poignet, des muscles qui prennent leur insertion sur le bord externe de la partie inférieure de l’humérus, au niveau de l’épicondyle latéral. C’est à cet endroit que se déclenche la douleur de l’épicondylite du coude.
Le tennis est un grand pourvoyeur de ces tendinites du coude, d’où le nom de tennis elbow. Le mouvement de tenue de la raquette comprend tous les ingrédients pour déclencher une souffrance par hypersollicitation répétée de la zone d’attache tendineuse des muscles épicondyliens latéraux. En effet, les mouvements de frappe de la balle se font avec la tenue d’un manche de fort diamètre, un mouvement de flexion-extension du poignet et un balayage en force du coude. Ce balayage s’effectue en prono-supination avec un passage de l’inclinaison ulnaire à l’inclinaison radiale du poignet pour réaliser le lift de la balle, associé à une percussion avec impact brutal de la balle.
La perfection du mouvement est indispensable pour empêcher la souffrance de l’enthèse (zone d’insertion du tendon), qui est systématiquement éprouvée lors de la réalisation de ces différents mouvements sportifs, de bricolage ou professionnels.
Comprendre l'épicondylite avec l'anatomie
L’anatomie du coude est complexe. En effet, le coude est nécessaire à tous les mouvements de la main. Il est capable d’exécuter des mouvements de force, de dextérité et de finesse.
Ces mouvements se réalisent sur deux axes essentiels : la flexion-extension et la prono-supination.
Anatomie fonctionnelle
Les mouvements de prono-supination et de flexion-extension du coude nécessitent deux groupes articulaires fonctionnant ensemble. Le premier groupe, qui supporte la flexion-extension, est constitué de la surface articulaire humérale inférieure interne. Cette surface s’articule selon un seul axe avec l’ulna (cubitus).
L’autre groupe, constitué de la partie externe articulaire inférieure de l’humérus, s’articule avec la tête radiale. Cela permet les mouvements de prono-supination, c’est-à-dire la rotation du radius par rapport à l’ulna.
Ces mouvements se produisent souvent simultanément. L’ulna peut se fléchir face à l’humérus tout en laissant la tête radiale tourner sur la surface articulaire correspondante de l’ulna et sur celle de l’articulation humérale. Cet ensemble de mouvements complexes nécessite des articulations parfaites et une motorisation importante par les structures tendino-musculaires.
Les formations tendino-musculaires mobilisant le poignet lors des mouvements du coude sont insérées de part et d’autre de la palette humérale. Elles effectuent des mouvements de contraction tout en suivant les mouvements de flexion-extension et de prono-supination du coude. Les sollicitations des attaches tendineuses du muscle sur l’os sont du coup extrêmement fortes, en particulier pour les muscles épicondyliens.
Muscles et tendons impliqués dans l'épicondylite
Les principaux muscles et tendons impliqués dans l’épicondylite du coude ou tennis elbow sont essentiels à la mobilité du coude et du poignet. Ils servent notamment à la prono-supination du coude et à l’extension du poignet. Pour la prono-supination, c’est le muscle brachio-radial qui s’insère sur la partie externe de l’épicondyle latéral. Pour les mouvements d’extension du poignet, les tendons extenseurs radiaux du carpe (le court et le long) ainsi que l’extenseur ulnaire du carpe (le cubital postérieur) sont sollicités. Ce dernier compense le travail des extenseurs radiaux pour permettre une extension du poignet dans l’axe. La bonne tenue de l’objet nécessite conjointement l’action des extenseurs de doigts également insérés sur l’épicondyle latéral.
Les tendons extenseurs radiaux du poignet, surtout le court, sont principalement atteints dans le tennis elbow. La zone de souffrance se situe au niveau du tendon, particulièrement à son insertion sur l’os, appelée enthèse. La tendinopathie se traduit par une souffrance tendineuse. Les tendons se fragilisent à l’effort, avec des micro-ruptures dues à la modification de la structure tendineuse, qui devient trop fibreuse et cassante. Ce phénomène est plus fréquent dans certaines tranches d’âge à cause du vieillissement du tendon. Celui-ci supporte mal les contraintes, alors que la masse musculaire reste performante.
Ces micro-ruptures causent une douleur inflammatoire. Le corps tente de les réparer en créant une cicatrice tendineuse fibreuse, insuffisamment élastique pour supporter les contraintes. Si elle est sollicitée, elle provoquera de nouvelles micro-ruptures, entraînant un cercle vicieux de « rupture, douleur et cicatrisation », responsable du caractère chronique des épicondylalgies.
Les causes du tennis elbow
Pour le tennis, les facteurs favorisant l’épicondylite du tennisman sont :
- Les facteurs généraux : joueurs de plus de 30 ans, débutants ou confirmés ayant une diététique inadaptée, en particulier par insuffisance d’apport hydrique, et dont les échauffements sont inexistants ou mal conduits.
- Les modifications des conditions de jeu : activité sportive inhabituelle plus intensive ou changement de partenaire modifiant la gestuelle habituelle. Il peut s’agir d’une reprise de l’entraînement après un arrêt prolongé ou d’un changement de la surface habituelle de jeu.
- Les modifications du matériel : il peut s’agir d’une raquette trop lourde, trop dure, mal équilibrée, trop en tête, avec un manche de grosseur inadaptée ou un grip de mauvaise qualité, de cordages en nylon ou ayant une tension excessive, d’un tamis trop grand ou de balles sans pression ou trop lourdes.
- Les techniques de jeu incorrectes : il peut s’agir d’un mauvais placement du joueur, d’un mauvais centrage de la balle, d’une insuffisance d’accompagnement du revers ou du geste de service, d’un revers effectué coude tendu avec un geste du poignet en extension pour intensifier la frappe.
Le rôle du changement de comportement
Le tennis elbow touche presque exclusivement des joueurs entre 35 et 50 ans et affecte indifféremment les deux sexes. Les professionnels sont en général épargnés par cette pathologie, à la fois en raison de leur qualité technique et de leur âge. Cependant, quelques joueurs professionnels sont gênés par leur coude, subissant des contraintes souvent très excessives.
Tout changement dans la pratique peut déclencher une épicondylite du coude, qui, selon les études, est à l’origine des deux tiers des cas d’épicondylite. Ces changements peuvent concerner le rythme des entraînements ou la technique et le matériel utilisés. Le changement du rythme de jeu résulte en principe d’une augmentation de la fréquence et de la durée des entraînements. Une intensification faite de façon non progressive est retrouvée dans 40 % des cas.
Le changement de technique résulte souvent d’un changement de partenaire, entraînant la répétition excessive d’un nouveau geste ou d’un geste plus en force.
Le changement de matériel joue un rôle important et parfois isolé dans l’apparition de cette pathologie. Il peut s’agir d’un changement de raquette (parfois de meilleure qualité), de cordages, de taille de manche ou de consistance de balles.
Il est essentiel de faire tous ces changements de façon progressive, en tenant compte de leur tolérance sur le coude, pour réagir très rapidement en cas de douleurs débutantes.
Facteurs de risque de l'épicondylite du coude
Les facteurs de risque d’apparition du tennis elbow incluent l’âge, une mauvaise adaptation matérielle et une technique de jeu imparfaite. Un bon encadrement par un professeur doit permettre d’éviter les erreurs de rythme, de technique et d’intensité de la pratique.
D’autres facteurs de risque sont d’ordre professionnel ou liés aux loisirs, impliquant des activités sollicitant beaucoup les structures tendino-musculaires des épicondyliens latéraux. Les activités de bureau, en particulier l’utilisation prolongée des claviers informatiques et des souris d’ordinateur, ainsi que les travaux manuels de bricolage ou de jardinage, qu’ils soient professionnels ou de loisirs, peuvent provoquer des douleurs épicondyliennes similaires à celles observées lors de la pratique du tennis.
Les temps d’évolution et la complexité de la prise en charge de cette pathologie restent identiques dans tous ces cas.
Symptômes et diagnostic d'une épicondylite du coude
Les symptômes d’un tennis elbow incluent des douleurs au bord externe du coude lors de tous les mouvements, particulièrement ceux impliquant une flexion dorsale du poignet ou des doigts. Initialement, la douleur apparaît lors de sollicitations comme le serrage du poing et l’extension du poignet, gênant ainsi presque tous les mouvements quotidiens. Progressivement, la douleur devient constante et persiste même au repos, rendant les journées difficiles et le moindre mouvement pénible voire impossible.
La pratique du sport et les activités quotidiennes sont considérablement affectées. Les épicondylites du coude peuvent avoir un impact sévère sur la conduite, l’utilisation du clavier informatique et le port d’objets, ce qui perturbe toutes les activités professionnelles. Il est donc crucial de réagir en mettant le coude au repos et en modifiant les gestes à l’origine de la douleur pour éviter la chronicité, qui peut durer plusieurs mois voir des années. Les traitements médicaux visent à soulager ces douleurs, mais resteront inefficaces tant que les mouvements sollicitant l’insertion tendino-musculaire concernée persistent.
La palpation des masses musculaires ou de leurs insertions tendineuses sur l’épicondyle latéral déclenche parfois des douleurs vives. Ces douleurs constituent l’élément principal du diagnostic.
Idéalement, lors de la pratique sportive, il convient d’être attentif à toute douleur au niveau du bord externe du coude. Si une douleur survient lors d’un effort intensif ou répété, il est essentiel de réagir en arrêtant la pratique sportive jusqu’à une récupération complète et spontanée, même si cela prend longtemps.
Examens cliniques
L’examen clinique révèle une douleur à la pression des tendons épicondyliens latéraux. Cette douleur est présente au niveau de leur insertion sur l’os épicondylien, au niveau de l’enthèse, ou sur les 10 cm en aval sur le trajet du tendon et de son prolongement à son insertion musculaire.
Les sollicitations des muscles épicondyliens latéraux, que ce soit par leur mise en traction passive ou lors de contraction contre résistance, provoquent parfois une douleur très intense. Cette sollicitation se fait par la mise en flexion palmaire du poignet par l’examinateur et, plus souvent, par la réalisation d’une flexion dorsale du poignet contre résistance.
Une manœuvre caractéristique et très significative est le déclenchement de la douleur par la réalisation d’une extension contrariée du troisième doigt. Cela provoque alors une douleur au niveau de l’épicondyle latéral, obligeant souvent à arrêter le mouvement.
Cette douleur est assez systématiquement retrouvée dans toutes les épicondylites, mais elle doit inciter à rechercher plus particulièrement une souffrance compressive associée de la branche nerveuse motrice du nerf radial. Cette branche nerveuse, lorsqu’elle est en souffrance, peut être à l’origine des douleurs épicondyliennes ou en être la conséquence.
Examens complémentaires pour un tennis elbow
L’examen clinique suffit à faire le diagnostic, tandis que les examens complémentaires permettent simplement de le confirmer. Une radiographie simple de face et de profil est systématiquement réalisée et permet assez fréquemment de retrouver des calcifications en projection de l’épicondyle latéral.
Ces calcifications témoignent des processus de souffrance avec micro-rupture des structures tendineuses et de leur réparation par un tissu fibreux calcifié. Elles peuvent également être rencontrées à la suite d’infiltrations responsables de dépôts calciques provoqués par le produit injecté.
L’analyse de la structure tendino-musculaire et de son attache osseuse est au mieux réalisée par une simple échographie, et de façon plus détaillée par un examen IRM. Un électromyogramme est fréquemment demandé lorsque l’on soupçonne, dans les douleurs épicondyliennes, la participation d’une compression nerveuse de la branche motrice du nerf radial. Cette compression est fréquemment secondaire à des douleurs épicondyliennes chroniques et parfois, bien que très exceptionnellement, à l’origine de l’apparition de cette épicondylite du coude appelée tennis elbow. Aucun autre examen complémentaire n’est nécessaire.
Il faut se méfier du caractère parfois alarmiste des comptes rendus de ces examens qui retrouvent des ruptures partielles ou des désinsertions du tendon. En réalité, ces ruptures ne provoquent jamais de détachement complet de la structure tendino-musculaire, qui est simplement douloureuse mais reste solidement attachée. Beaucoup de patients demandent une intervention chirurgicale à cause de cette inquiétude. C’est illogique car l’intervention consisterait justement en un détachement complet de la structure tendineuse plutôt que de l’empêcher. L’indication de l’opération ne repose donc pas sur cette simple constatation.
Les différents diagnostics possibles
Les tennis elbows sont le plus souvent l’expression d’une souffrance tendino-musculaire des muscles épicondyliens latéraux. Cependant, ces douleurs de la face externe du coude, entrant dans le cadre des épicondylalgies latérales, sont parfois d’une autre origine. Elles peuvent être soit isolées, entrant dans le cadre d’un diagnostic différentiel, soit associées à l’épicondylite latérale (qui traduit une inflammation des tendons épicondyliens latéraux).
En effet, certaines épicondylalgies sont la conséquence d’une souffrance articulaire huméro-radiale due à une modification cartilagineuse post-traumatique ou liée à l’âge, ou secondaire à la présence d’une interposition articulaire d’un ménisque parfois présent et remanié. D’autres épicondylalgies peuvent être consécutives à une souffrance nerveuse compressive de la branche motrice du nerf radial passant dans cette zone du coude sous une arcade tendino-musculaire appelée arcade de Frohse.
La branche motrice, alors en souffrance, génère des douleurs qui peuvent être soit isolées, soit provoquées par une modification de l’utilisation du coude, responsable de l’apparition secondaire de l’altération tendino-musculaire. Par ailleurs, en cas de vraie tendinite, l’inflammation tendineuse prolongée peut provoquer une fibrose et des adhérences locales. Cela entraîne secondairement la souffrance de la branche motrice du nerf radial, consécutive à une perte d’élasticité et à une modification de la structure de l’arcade de Frohse.
Il est donc nécessaire, par examen clinique et examens complémentaires, de rechercher ces associations lésionnelles possibles ou, si elles sont isolées, d’en faire le diagnostic différentiel.
Les traitements possibles du tennis elbow
Les épicondylites, étant une pathologie du coude très fréquente et franchement gênante, sont à l’origine de nombreuses propositions thérapeutiques. Le traitement médical doit être systématiquement entrepris en premier. Le traitement chirurgical n’intervient qu’en cas d’échec du traitement médical, à condition qu’il ait été réalisé de façon prolongée et bien conduite.
Le principal élément de la prise en charge médicale repose sur l’arrêt des sollicitations à l’origine du déclenchement de l’épicondylite. Il faut apprendre à repérer la contraction des masses musculaires en cause pour pouvoir les éviter dans les gestes quotidiens. Le temps de récupération de la tendinite du coude est souvent désespérément long et oblige à accepter une période prolongée d’inconfort. Beaucoup de patients sont très inquiets de ne pas pouvoir reprendre une vie normale ou une activité sportive.
Cependant, les épicondylites du coude comme le tennis elbow, lorsqu’elles guérissent, permettent en réalité de reprendre la plupart des activités, y compris en force, sans réelle restriction, à condition de reprendre une activité sportive de manière progressive et prudente. Malheureusement, les interruptions sportives ou professionnelles que ces épicondylites provoquent sont parfois longues et difficiles à vivre. Il faut savoir rester serein et garder une ligne de conduite constante.
L’assouplissement des tissus épicondyliens par massage transverse profond, réalisé par les kinésithérapeutes ou par le patient lui-même, est assez systématiquement pratiqué et bienvenu. L’application d’anti-inflammatoires sur la zone douloureuse est légitime, que ce soit par des médicaments (pommade, patch) ou par l’application de froid ou de chaud. Dans les formes plus sévères, la réalisation d’infiltrations de la zone douloureuse est totalement indiquée, à condition qu’elles soient effectuées par un professionnel habitué, sans les répéter trop souvent et en constatant une efficacité de ces infiltrations. Elles permettent souvent une nette amélioration des douleurs inflammatoires, mais ne doivent en aucun cas inciter le patient à reprendre prématurément les gestes nocifs. En effet, cela provoquerait inéluctablement une réapparition, voire une aggravation des symptômes dès l’arrêt d’efficacité du produit injecté, souvent de la cortisone pour son rôle anti-inflammatoire.
L’utilisation de coudières ou de systèmes de contention divers, dont les attelles limitant les mouvements du poignet, est parfois utile. Ces appareillages permettent en principe de diminuer la douleur ressentie. Ils ne permettent cependant en aucun cas de limiter les excès de contrainte sur les structures tendino-musculaires et leur insertion. Ils ne doivent donc en aucun cas dispenser des mesures de protection à appliquer en cas d’épicondylite (diminution des contraintes, hydratation, échauffements, étirements après l’effort).
Les régimes alimentaires sont toujours importants à respecter pour la pratique sportive, mais n’ont malheureusement aucune efficacité pour prévenir ou ralentir l’épicondylite, en dehors d’une bonne hydratation.
Repos et modification des activités, rééductation, orthèses et onde de choc
Le repos reste, comme nous l’avons vu, l’élément essentiel de la prise en charge médicale. En effet, l’altération des tendons dans l’épicondylite est la conséquence de contraintes excessives supérieures à la capacité de tolérance du tendon. Ce dernier est souvent préalablement rendu anormal par la perte d’élasticité et la transformation fibreuse liée à l’âge et à l’utilisation prolongée.
La rééducation du coude dans ces conditions reste d’utilisation difficile. La réalisation d’efforts rééducatifs augmente en effet les contraintes tendineuses et va donc à l’encontre du but visé. En revanche, les massages par des étirements transverses des structures tendineuses permettent parfois de les assouplir et de les rendre plus élastiques, contribuant alors à la récupération. Les ultrasons, fréquemment utilisés au cours des séances de rééducation, ont un intérêt principalement antalgique. L’utilisation d’ondes de choc est également couramment envisagée et permet, de façon très variable, une possible amélioration.
Les bracelets épicondyliens ont pour but de diminuer, par la pression exercée, l’importance de la traction subie par la zone d’insertion du tendon sur l’os. Les coudières avec inserts en gel siliconé permettent de modifier un peu la perception douloureuse et la transmission des contraintes de traction. Elles méritent d’être au moins essayées, car elles ne sont pas nocives et permettent souvent de passer un cap. Les attelles limitant la mobilité du poignet vont permettre de mettre au repos les extenseurs radiaux du carpe, qui sont très préférentiellement atteints dans ces épicondylites.
L’essentiel du traitement repose malgré tout sur l’évitement des mouvements sollicitant les muscles épicondyliens latéraux. Il convient d’éviter principalement les mouvements d’extension du poignet et des doigts, notamment lors de la pratique du sport ou de l’utilisation de claviers informatiques.
Anti-inflammatoires et injections de cortisone
La chirurgie pour un tennis elbow
Le traitement chirurgical pour une épicondylite du coude reste imparfait. Même s’il permet parfois d’améliorer la symptomatologie ou de guérir des patients ayant des formes chroniques rebelles, il ne garantit pas une guérison systématique. Les échecs du traitement chirurgical incitent à l’envisager avec prudence et en dernier recours.
Cependant, cette attitude peut changer lorsqu’une anomalie intra-articulaire, osseuse ou neurologique est retrouvée et peut expliquer la décompensation de l’épicondylite. Dans ce cas, la correction chirurgicale de cette anomalie, si elle est faisable, se justifie sans retard. Une fois l’opération réalisée, des temps de récupération parfois longs nécessitent la plus grande prudence avant de reprendre des activités intenses ou sportives.
Sinon le principe de ces interventions chirurgicales consiste à réaliser un allongement des tendons épicondyliens, généralement par simple désinsertion de l’attache tendineuse sur l’os. Les tendons détachés se refixent par une fibrose cicatricielle, avec un effet de détente tendino-musculaire qui permet de diminuer les contraintes subies au niveau du tendon et ainsi de soulager les douleurs. En principe, on ne constate pas de diminution de la force musculaire par rapport à l’examen préopératoire.
Une opération pour un tennis elbow est suivie de simples pansements pendant 15 jours, au cours desquels la mobilisation du coude et l’utilisation du membre supérieur sont autorisées, avec quelques restrictions pour les mouvements de force.
Prévention de cette pathologie du coude
Les mesures de prévention pour éviter un tennis elbow sont essentielles. Il est impératif de limiter les surcontraintes dès les premières douleurs. La mise au repos, l’application de glace et d’anti-inflammatoires sont nécessaires dès l’arrêt de l’effort en cause. Le repos implique l’arrêt complet de l’activité sportive, et si nécessaire, de toutes les contractions des muscles épicondyliens douloureux, pouvant aller jusqu’à l’immobilisation du bras en écharpe, coude fléchi à 90°. Des mouvements d’étirement des tendons après l’effort sont également recommandés. L’éradication de toutes les modifications ayant déclenché les symptômes doit être entreprise. Une fois les premières douleurs passées, il est important de reprendre l’activité causale avec la plus grande prudence, lorsque les douleurs ont totalement disparu, et de façon très progressive après échauffement et bonne hydratation.
Le port d’une orthèse ou de strapping a un effet limité et ne doit pas remplacer les consignes de prudence et de repos. Il ne faut en aucun cas négliger les premières douleurs d’épicondylite et continuer la pratique avec entêtement, car les tentatives de passage en force ne sont pas récompensées dans cette pathologie du coude.
Epicondylite du coude, maladie professionnelle et arrêt de travail
Les tennis elbow ne surviennent pas uniquement après la pratique du tennis. Cette appellation devrait être remplacée par celle d’épicondylite latérale. En effet, cette pathologie apparaît fréquemment à la suite d’efforts de bricolage ou de travaux professionnels intensifs. De nombreuses professions sont concernées, principalement les peintres, les maçons, et tous les travailleurs du bâtiment.
Cependant, des professions plus sédentaires sont également touchées, notamment celles impliquant un travail de bureau prolongé avec l’utilisation de claviers informatiques et de souris, ou le port de classeurs et de dossiers lourds, ainsi que les manœuvres d’agrafage.
Ces épicondylites latérales peuvent être considérées comme des maladies professionnelles ou des accidents de travail, surtout si elles résultent d’un choc sur l’épicondyle latéral (la pointe osseuse externe). On constate souvent que l’évolution de cette pathologie est plus longue et plus résistante au traitement dans le contexte des accidents de travail ou des maladies professionnelles. Néanmoins, leur reconnaissance en tant que telle est légitime.