Les traumatismes de l'épaule : Les entorses, fractures et luxations
Les traumatismes de l'épaule consécutifs à des chutes, accidents ou des chocs plus ou moins violents dans la vie quotidienne nécessitent souvent une intervention chirurgicale.
Les traumatismes de l’épaule ont des effets qui dépendent de leur importance et de l’âge du patient. Dans l’anatomie de l’épaule, il existe deux zones particulièrement touchées par les accidents que sont la clavicule et l’articulation gléno-humérale. Dans tous les cas, la chirurgie de l’épaule y tient une place prépondérante. Il s’agit souvent d’une chirurgie d’urgence où la qualité de la prise en charge du patient reste déterminante.
Il existe 2 grandes catégories de traumatismes, les fractures et les luxations. Une fracture de l’épaule est la cassure d’un os en un ou plusieurs morceaux, tandis qu’une luxation de l’épaule est un « déboitement » d’une articulation qui perd ses rapports anatomiques normaux et ne peux plus fonctionner correctement. Dans les deux cas, elles sont consécutives à des chocs plus ou moins violents à l’épaule.
Une entorse à l’épaule est un terme utilisé pour l’articulation acromio-claviculaire, mais pas pour la gléno-humérale. L’entorse acromio-claviculaire correspond aux premiers stades d’une luxation qu’il convient de soigner sans chirurgie.
La répartition des traumatismes de l'épaule en fonction de la tranche d'âge
Chez les jeunes de 15 à 40 ans
Pour cette tranche d’âge, l’os est solide et transmet souvent les contraintes liées au traumatisme de l’épaule sans se fracturer provoquant plus volontiers une luxation de l’épaule.
La luxation acromio-claviculaire arrive en plusieurs stades de plus en plus sévères, avec un stade de simple contusion ligamentaire comme pour toutes les entorses. Puis un stade d’élongation, et enfin un stade de rupture qui peut alors laisser cette articulation de l’épaule se luxer de façon plus ou moins importante. Une chirurgie de l’épaule ne s’impose que dans les formes les plus sévères.
Parfois, c’est au contraire une fracture de clavicule où le traitement médical par immobilisation de l’épaule est le plus souvent adapté. La chirurgie est dans certains cas néanmoins justifiée.
La luxation gléno-humérale survient suite à un traumatisme. Néanmoins, cette luxation traumatique de l’épaule arrive souvent sur un terrain prédisposé ayant une tendance spontanée à l’instabilité.
Cela explique chez ces patients la fréquence des atteintes successivement bilatérales et les récidives fréquentes après un traumatisme de l’épaule, ce qui amène à proposer souvent une chirurgie réparatrice de l’épaule. Celle-ci est d’autant plus nécessaire que cette articulation gléno-humérale peut à la longue s’user de façon irréversible en l’absence de stabilisation.
Pour les âges moyens de 40 à 70 ans
Les luxations de l’acromio-claviculaire ou les luxations gléno-humérales restent possibles après un traumatisme de l’épaule. Mais ces luxations traumatiques de l’épaule sont de moins en moins fréquentes à ces âges. En effet, l’épaule du fait de la fragilité osseuse qui s’accentue a plus tendance à se fracturer qu’à se luxer.
Les fractures du col de l’humérus ou de la tête humérale sont donc d’autant plus possibles que l’âge est avancé. La coiffe des rotateurs devient également de plus en plus exposée à la rupture à l’occasion d’un traumatisme de l’épaule. En effet, les muscles et tendons de la coiffe sont déjà fragilisés par l’usure du temps.
Les traumatismes de l'épaule à partir de 70 ans
Les fractures deviennent fréquentes à partir de 70 ans consécutives à un traumatisme de l’épaule comme une simple chute.
Quand ces fractures ne concernent que le col de l’humérus, la consolidation de l’os fait souvent appel à une simple immobilisation de l’épaule. Elle favorise la raideur de l’épaule mais permet d’éviter une opération compliquée et d’obtenir à moindre frais une consolidation correcte.
Quand le trait de fracture modifie les contours de la surface articulaire ou qu’il n’y a plus de contact entre les os fracturés, l’opération par un chirurgien de l’épaule devient alors nécessaire. Le recours à une prothèse d’épaule est possible.
Les traumatismes de la clavicule
La fracture de la clavicule
Les fractures de la clavicule surviennent à l’occasion de traumatismes de l’épaule comme des chutes à vélo ou des plaquages de rugby.
La fracture de la clavicule de l’épaule peut se produire le plus souvent au milieu de cet os. On parle de fracture du tiers moyen de la clavicule. Une fois la consolidation acquise, le problème lié au déplacement de la fracture qui peut être disgracieux et un peu gênant par la saillie visible et palpable. Cet os de la clavicule qui ressort est la conséquence du déplacement lié au traumatisme de l’épaule appelé cal vicieux. Les patients parlent de boule ou bosse dure sur l’os de la clavicule qui ressort.
Si le déplacement de la clavicule est très important suite au traumatisme de l’épaule, il peut y avoir une menace pour la peau si elle se perfore. Cette perforation expose alors la fracture de la clavicule à une infection. Sinon en cas de fort déplacement, les structures vasculo-nerveuses en dessous de l’os de la clavicule peuvent être blessées par les pointes osseuses fracturaires qui sont assez proches. Heureusement, cette menace reste très rare.
Quel traitement pour une fracture de la clavicule ?
Dans ces formes à fort déplacement de la clavicule, une chirurgie peut être nécessaire pour obtenir un alignement de la fracture. Cette opération de l’épaule n’est pas simple car le traitement chirurgical expose à différents risques : la non-consolidation de l’os appelé pseudarthrose de la clavicule, une infection ou des lésions vasculo-nerveuses.
La pseudarthrose de la clavicule est problématique et son traitement chirurgical difficile et incertain. Elle survient de façon non exceptionnelle. En effet, lors d’une opération de la clavicule pour mettre une plaque d’ostéosynthèse et les vis pour la fixer, il est nécessaire de bien dégager l’os de part et d’autre de la fracture. Cela entraine une dévascularisation des fragments préjudiciable à la bonne consolidation osseuse de la clavicule. Cette dévascularisation est en principe compensée par la stabilité obtenue grâce à la synthèse osseuse par plaque. Encore faut-il que cette synthèse soit parfaite, ce qui n’est pas toujours le cas surtout si la fracture consécutive au traumatisme de la clavicule est complexe.
Le traitement orthopédique d’une fracture de clavicule est donc souvent préféré à l’intervention chirurgicale car moins risqué. Ce traitement médical de la clavicule a par contre le défaut de laisser persister le déplacement de la fracture, ce qui n’est pas forcément très problématique. Par ailleurs une non-consolidation de la clavicule si elle est toujours possible n’est pas plus fréquente que suite à une intervention chirurgicale. Elle est alors plus facile à reprendre par une chirurgie de l’épaule qui sera alors légitime.
Les fractures du quart externe de la clavicule sont différentes et se rapprochent des luxations acromio-claviculaires dans leur principe. Elles sont plus volontiers traitées par une opération.
Les entorses et luxations acromio-claviculaires
Les entorses et luxations acromio-claviculaire (LAC) sont fréquentes à l’occasion d’une chute sur le moignon de l’épaule ou la paume de la main ou suite à un plaquage. Ces traumatismes de l’épaule provoquent principalement la luxation de la partie externe de la clavicule vers le haut et l’arrière créant une déformation en marche d’escalier.
L’importance de cette disjonction acromio-claviculaire définit les différents stades de sévérité de la lésion articulaire consécutive au traumatisme de l’épaule :
- Au stade de l’entorse acromio-claviculaire, le patient ressent une douleur à l’épaule due à l’étirement des structures ligamentaires stabilisatrices de l’articulation.
- Au stade suivant, les ligaments se rompent et le quart externe de la clavicule de l’épaule se soulève. C’est la luxation de l’acromio-claviculaire.
- Au stade supérieur, la luxation de l’articulation acromio-claviculaire est totale. La clavicule n’est plus en contact avec son vis à vis acromial. L’appui sur la clavicule permet de réduire la luxation avec un mouvement dit en touche de piano. La possibilité d’exercer un mouvement de tiroir antéro-postérieur traduit également une atteinte plus sévère par la perte de stabilisateur ligamentaire supplémentaire.
- Enfin au stade ultime, le quart externe de la clavicule transfixie la chape musculaire delto-trapézienne et la clavicule n’est plus mobilisable ni réductible. A ce dernier stade, le traitement chirurgical de la luxation acromio-claviculaire devient obligatoire. Pour les stades moins sévères, la chirurgie se discute.
Un traitement adapté selon la gravité des lésions des ligaments
L’importance de la disjonction acromio-claviculaire traduit en fait des lésions ligamentaires de plus en plus importantes. La classification de Rockwood assez fréquemment utilisée traduit le niveau lésionnel des ligaments :
- Stade 1 : Etirement du ligament acromio-claviculaire
- Stade 2 : Déchirure du ligament acromio-claviculaire
- Stade 3 : Déchirure du ligament acromio-claviculaire et des ligaments coraco-claviculaire
- Stade 4 : Idem au stade 3 avec la luxation postérieure de la clavicule au travers du muscle trapèze
- Stade 5 : Idem au stade 3 avec la désinsertion des muscles trapèze et deltoïde de la clavicule distale
- Stade 6 : Idem au stade 3 avec la luxation inférieure de la clavicule, sous la coracoïde
Actuellement, les luxations stades 1, 2 et 3 sont en principe traitées de manière conservatrice en phase aiguë.
En phase 3, les patients souffrant de douleurs de l’épaule, principalement du trapèze et des stabilisateurs de l’omoplate, peuvent bénéficier d’une stabilisation acromio-claviculaire avec de bons résultats fonctionnels et subjectifs.
Il reste une place pour les prises en charge chirurgicales initiales lors de luxations de l’épaule aux stades de 4 à 6.
Les traumatismes de l'articulation gléno-humérale
La luxation gléno-humérale, un traumatisme de l'épaule fréquent avant 30 ans
La luxation gléno-humérale est fréquente chez l’adulte jeune (entre 18 et 30 ans). Cette luxation traumatique de l’épaule résulte d’une chute sur l’épaule ou la paume de la main, ou d’un mouvement d’armée du bras avec forte amplitude (prise de judo, plongeon, smash, roulade dans les vagues).
Le premier épisode de la luxation résulte en général d’un traumatisme de l’épaule assez franc occasionnant une douleur vive et une sensation de déboitement de l’épaule. La mobilisation de l’épaule devient impossible et douloureuse.
La luxation de l’articulation gléno-humérale de l’épaule se fait le plus souvent vers l’avant et le bas, c’est à dire que la tête humérale part vers l’avant et se retrouve donc en avant de la glène de l’omoplate au lieu d’être en face. Ce type de déplacement traumatique violent déchire la capsule articulaire de l’épaule et provoque un impact de la tête humérale contre le rebord antérieur de la glène. Cet impact peut provoquer une fracture du trochiter ou du col de l’humérus, voir les deux. La tête humérale lorsqu’elle reste coincée en avant, en position luxée, peut comprimer les nerfs et les vaisseaux au niveau du creux axillaire.
La réduction consécutive au traumatisme de l’épaule doit donc être entreprise en urgence.
L'opération pour une luxation de l'épaule
Cependant, une possible association à la luxation gléno-humérale d’une fracture du col de l’humérus ou du trochiter rend préférable au préalable la réalisation d’une radiographie de l’épaule, pour évaluer la situation suite au traumatisme de l’épaule. En cas de fracture du col, la réduction de la luxation devra être entreprise avec des précautions supplémentaires pour ne pas risquer un déplacement de la fracture qui pourrait être préjudiciable.
La réduction d’une luxation de l’épaule doit alors être effectuée par un chirurgien spécialiste de l’épaule ayant l’expérience des manœuvres de réduction pour ne pas être brutale. Une anesthésie brève est parfois nécessaire, surtout en cas de fracture associée. Une fois l’épaule réduite, une immobilisation antalgique coude au corps est nécessaire. Elle doit être prolongée 3 à 6 semaines en cas de premier épisode.
Le risque principal est la récidive de la luxation gléno-humérale. Cette luxation récidivante de l’épaule se produit de plus en plus facilement pour des traumatismes de l’épaule ou mouvements de moins en moins violents. En présence de plusieurs épisodes de luxation, on parle de laxité chronique ce qui à la longue peut donner une épaule douloureuse de façon durable.
Cette situation ne doit pas être sous-estimée car elle peut dégrader l’épaule de façon définitive. Il faut dans ce cas réaliser une chirurgie stabilisatrice. Cette opération pour une luxation de l’épaule repose sur la mise en place d’une butée osseuse ou la réalisation d’une capsuloplastie qui sont l’une et l’autre très efficaces.
Les autres luxations gléno-humérales consécutives à un traumatisme de l'épaule
Il existe deux cas particuliers pour une luxation traumatique gléno-humérale :
- La luxation postérieure de l’épaule : Elle est rare et le plus souvent consécutive à une crise d’épilepsie. Elle peut passer inaperçue car plus difficile à déceler sur une radiographie. La réduction s’impose rapidement. En cas de luxation ancienne ou de récidive, une opération de l’épaule devient nécessaire et est différente de celle d’une luxation antérieure de l’épaule.
- La luxation multidirectionnelle du patient hyperlaxe : Cette luxation de l’épaule se produit avec une grande facilité et de façon répétitive après un traumatisme de l’épaule minime, parfois suite à un geste très banal. Elle est la conséquence d’une élasticité exagérée des tissus rendant les ligaments moins efficaces, donnant une trop grande souplesse articulaire de l’épaule et parfois de plusieurs articulations. L’épaule peut se déboiter vers l’avant ou vers l’arrière. Le traitement de cette pathologie de l’épaule est difficile et plus rarement chirurgical.
Les déchirures musculaires : La rupture de coiffe des rotateurs
Une rupture de coiffe peut survenir à l’occasion d’un traumatisme de l’épaule. Une sensation brutale de déchirure, de claquement ou de douleurs violentes inaugurent une impotence fonctionnelle plus ou moins importante de l’épaule.
Cette rupture traumatique de la coiffe des rotateurs survient le plus souvent sur une coiffe déjà vieillie et altérée par une tendinose dégénérative. Elle prédomine pour une tranche d’âge entre 45 et 65 ans.
La réparation de cette rupture musculaire est en général préférable et de meilleur pronostic que pour une rupture de coiffe spontanée ou ancienne. La rupture de coiffe suite au traumatisme de l’épaule peut se faire au niveau de l’attache tendineuse ou en arrachant l’os sur lequel s’attachent les tendons de la coiffe, créant une fracture du trochiter.
Cette fracture permet d’envisager une réparation plus simple et plus fiable en cas de chirurgie de l’épaule, puisqu’elle va pouvoir être refixée par vissage, augmentant la vitesse et la qualité de la cicatrisation.
La fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus et de la tête humérale
Une fracture de la tête de l’humérus survient après un traumatisme de l’épaule comme une chute sur le moignon de l’épaule ou la paume de la main, et plus rarement une percussion directe de l’épaule. Cette fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus touche des patients généralement plus âgés. La population concernée a souvent plus de 70 ans, âge ou l’os devient plus fragile surtout en cas d’ostéoporose.
Cette fracture de l’épaule peut être une fracture du col de l’humérus (zone de jonction entre la tête et la diaphyse) ou située plus bas et être une fracture de la diaphyse humérale (la diaphyse étant la partie longue de l’os).
Deux principaux types de prolongement du trait fracturaire peuvent se produire :
- Le trait de fracture du col de l’humérus s’accompagne d’un trait de refend détachant le trochiter. On parle alors de fracture céphalo-tubérositaire. Les masses musculaires de la coiffe des rotateurs sont alors détachées du reste de l’humérus. Si le déplacement est important suite au traumatisme de l’épaule, le repositionnement du trochiter fracturé devient nécessaire pour permettre une motorisation et une mobilité correcte de l’épaule.
- Le trait de fracture du col de l’humérus s’accompagne d’une fracture de la tête de l’humérus en deux ou plusieurs fragments. Dans cette hypothèse, la tête humérale peut perdre sa sphéricité et compromettre alors la fonction de l’articulation gléno-humérale entraînant douleur et arthrose de l’épaule secondaire. Les déplacements compromettant le caractère lisse de la surface articulaire imposent donc une réduction chirurgicale, au demeurant difficile.
Quel traitement suite à ce traumatisme de l'épaule ?
Le traitement orthopédique d’une fracture consiste en une immobilisation du bras coude au corps. La convalescence de l’épaule pendant 6 semaines est le temps généralement nécessaire pour obtenir correctement une consolidation de la fracture de l’humérus. Ce traitement médical est privilégié pour les fractures du col isolées, tant que persiste un contact entre les deux fragments osseux constitués de la tête humérale et de la diaphyse.
La désaxation dans la fracture importe peu car elle ne modifie pas ou peu la fonction du bras une fois l’os solide. Ce traitement orthopédique reste légitime en présence d’un refend associé du trochiter ou de la tête humérale en l’absence de déplacement préjudiciable.
Dans le cas contraire, une chirurgie de l’épaule appelée ostéosynthèse de l’humérus devient nécessaire. L’opération de l’épaule s’impose en cas de déplacement trop important de la fracture du col (les os ne font plus contact), d’un déplacement important du trochiter ou de refends céphaliques compromettant la congruence de l’articulation gléno-humérale.
Quelles sont les complications possibles ?
Une complication possible de ces fractures du col de l’humérus est la nécrose de la tête humérale. Elle survient secondairement et d’autant plus volontiers que le déplacement de la fracture a été important, ce qui compromet la qualité de la vascularisation de la tête humérale et donc sa survie.
La nécrose est la mort de l’os de la tête de l’humérus qui entraîne progressivement son effondrement et donc une perte de la sphéricité de la tête, et donc une arthrose de l’épaule douloureuse. En cas de nécrose douloureuse, le remplacement de l’articulation gléno-humérale s’impose avec mise en place d’une prothèse d’épaule unipolaire ou totale.
La fracture de l'omoplate, un traumatisme de l'épaule rare
Les fractures de l’omoplate sont rares et toujours la conséquence d’un traumatisme de l’épaule important à l’occasion d’un accident de la route ou d’un sport violent (moto cross, parachutisme, parapente). Le traitement chirurgical est complexe et entre souvent dans le cadre d’un polytraumatisme et donc à effectuer en milieu spécialisé souvent poly-disciplinaire.
Un bilan scanner complémentaire du bilan radiographique est nécessaire avant toute décision chirurgicale.
Les traumatismes neurologiques de l'épaule
Un étirement plus souvent qu’une déchirure de certains nerfs de l’épaule est possible à l’occasion d’une fracture ou d’une luxation gléno-humérale. Ce traumatisme de l’épaule nécessite une exploration par un examen électromyographique et une neurographie IRM, souvent réalisés consécutivement au traitement de la fracture ou de la luxation.
