Tendinite de de Quervain, opération et convalescence
L'opération de la tendinite de de Quervain est une chirurgie du poignet réalisable sans urgence qui agrandit définitivement un tunnel trop étroit.
Le conflit mécanique de la tendinite de de Quervain est favorisé par une coulisse trop étroite ou des tendons du premier compartiment trop volumineux. Ce frottement entraîne une réaction inflammatoire située sur le bord externe du poignet à hauteur du bracelet montre, dans l’axe de la base du pouce. Cet axe correspond à la gaine synoviale des extenseurs du pouce. L’inflammation provoque un gonflement réactionnel de la gaine tendineuse qui s’épaissit et devient liquidienne.
Soigner une tendinite de de Quervain sans chirurgie vise à diminuer par le repos et le traitement anti-inflammatoire par infiltration le gonflement des tendons et de leurs gaines synoviales à l’étroit dans la coulisse du premier compartiment.
A l’inverse, une opération de la tendinite de de Quervain vise à agrandir la taille de la coulisse de ce compartiment pour s’adapter au nouveau format des tendons extenseurs.
Quand cette opération du poignet devient-elle nécessaire ?
L’opération de la tendinite de de Quervain devient nécessaire lorsque le traitement médical de la maladie bien conduit a échoué. Un traitement médical peut toutefois être prolongé dans le temps sans risque réel, en dehors de l’importance de la gêne ressentie. Cette gêne peut devenir franchement handicapante notamment du fait de douleurs aigues à la base du pouce et d’une limitation fonctionnelle.
Cette chirurgie du poignet est tout aussi efficace qu’elle soit réalisée tôt ou tard, sans pour autant avoir de risque de rupture des tendons extenseurs du pouce. En effet, ce risque de rupture tendineuse reste exceptionnel, même si à la longue avec cette maladie du poignet de la main, les tendons se modifient et s’effilochent un peu par constriction.
Une intervention chirurgicale devient donc obligatoire quand les tendons long abducteur et court extenseur du pouce sont de façon durable plus volumineux et ceci quel qu’en soit la cause :
- Une inflammation du pouce chronique par surmenage
- Une ténosynovite du pouce d’origine rhumatismale
- Une augmentation du volume des tendons du pouce consécutive à des modifications hormonales
- Les conséquences d’un traumatisme du poignet local comme une fracture du radius
- L’intolérance progressive d’une anomalie de l’anatomie du poignet préexistante
La chirurgie de la tendinite de de Quervain
Les principes de l'opération
Le principe d’une chirurgie de la tendinite ou ténosynovite de de Quervain est donc très simple. Il consiste en une section de la sangle aponévrotique qui constitue le plafond de la coulisse du premier compartiment. Éventuellement, on peut y associer une ténosynovectomie avec des prélèvements anatomopathologiques si on recherche une atteinte primitive de la synoviale comme au cours d’une polyarthrite rhumatoïde (PR) par exemple.
Pour éviter que les tendons extenseurs du pouce ainsi libérés ne balayent de part et d’autre de la styloïde radiale lors des mouvements de flexion extension du poignet, les berges dorsales et palmaires de la sangle aponévrotique sont conservées et stabilisées.
On obtient ainsi une néo-coulisse du pouce qui autorise une bonne stabilité tendineuse, tout en n’étranglant pas les tendons du pouce qui peuvent alors coulisser correctement.
La chirurgie du poignet pour une tendinite de de Quervain est extrêmement simple et efficace. Encore une fois, le traitement médical prolongé reste à privilégier avant de prendre la décision d’un traitement chirurgical.
Déroulement de l'intervention
Une visite anesthésique préopératoire reste nécessaire pour respecter les consignes de sécurité. L’intervention chirurgicale se pratique en ambulatoire sur une demi-journée de temps de présence.
Une opération de de Quervain se fait sous anesthésie locorégionale. Seul le bras est donc endormi.
Technique chirurgicale
L’incision se situe sur le bord externe du poignet à hauteur et dans le sens du bracelet montre et fait environ deux centimètres. L’intervention est faite sous garrot pneumatique et n’occasionne donc pas de déperdition de sang.
L’opération de la tendinite de de Quervain permet l’ouverture et l’agrandissement de la coulisse du premier compartiment qui libère les tendons extenseurs du pouce de la striction excessive à laquelle ils sont soumis. La stabilité des tendons du pouce est conservée par la reconstruction d’un couloir de guidage. Les petits nerfs situés dans la zone opérée doivent impérativement être respectés.
La fermeture cutanée se fait par une suture esthétique. Un petite attelle de poignet pendant quinze jours permet de laisser la cicatrisation des plans profonds évoluer correctement.
Le jour même après l'opération
Suite à cette chirurgie du poignet, la sortie du patient se fait avec le bras en écharpe et une petite attelle de poignet. Conduire une voiture ou une moto est donc interdit le jour de l’opération et à éviter pendant les quinze premiers jours post opératoires, même avec l’attelle.
La main et le pouce se réveillent en quelques heures en fonction du produit anesthésique choisit par l’anesthésiste mais souvent en trois à quatre heures. L’utilisation des doigts est donc possible lors du retour à la maison. Il reste donc facile pour une personne seule d’être autonome après l’opération d’une tendinite de de Quervain.
Complications lors du bilan opératoire et variantes possibles
La présence d’un petit kyste de consistance dure au niveau de la sangle aponévrotique est un témoin de l’importance du conflit mécanique et incite à une chirurgie de de Quervain plus précoce.
Une opération de la tendinite de de Quervain des 2 mains (on parle d’atteinte bilatérale des deux pouces) incite à une prise en charge chirurgicale plus précoce et ainsi de limiter le temps d’incapacité et de gêne.
L’association d’une tendinite ou ténosynovite de de Quervain à une autre pathologie de la main secondaire tel qu’un canal carpien ou des doigts à ressaut incite souvent à coupler les différentes interventions dans un même temps opératoire, plutôt que de prolonger le traitement médical inutilement.
Certaines de ces ténosynovites surviennent du fait d’anomalies (30% des cas opérés), qu’il s’agisse d’un premier compartiment séparé en deux parties par une cloison ou de tendons démultipliés ou surnuméraires et donc plus encombrants.
Enfin, la présence distale d’un tendon accessoire modifierait les contraintes sur la trapézo-métacarpienne et justifierait son exérèse chirurgicale dans les rhizarthroses débutantes.
Toutes ces anomalies doivent être recherchées lors d’une opération de de Quervain. Non seulement elles favorisent fortement l’apparition de cette tendinite du poignet à la base du pouce, mais également sa résistance au traitement médical.
Cependant les examens de dépistage préopératoires, que ce soit une échographie ou une IRM, ne sont pas légitimes à l’apparition de cette maladie du poignet. En effet, la présence de telles anomalies ne doit pas dissuader du traitement médical qui vise au simple retour à l’état d’équilibre préalable à la survenue de la ténosynovite de de Quervain.
Suites opératoires de la tendinite de de Quervain
Convalescence après l'opération : Douleur et récupération
L’opération d’une tendinite de de Quervain nécessite une immobilisation post-opératoire de 15 jours avec une attelle de poignet pour laisser la reconstruction de la coulisse cicatriser. Ensuite, une reprise progressive de tous les mouvements est permise sans nécessiter de rééducation particulière.
Le résultat est en général spectaculaire avec une disparition complète et rapide des douleurs à la base du pouce et au poignet, et une négativation de la manœuvre de Finkelstein.
Cependant si les tendons du pouce ont été très abîmés par le conflit avec un aspect parfois dilacéré de la surface du tendon lors de l’opération, le temps de normalisation après l’intervention peut être plus long.
La chirurgie de de Quervain est peu douloureuse pendant et suite à l’opération. La cicatrice est visible sur le bord externe du poignet à hauteur d’un bracelet montre. Cette cicatrice au poignet reste néanmoins discrète et facilement dissimulable.
Exercices de rééducation
L’utilisation du poignet après l’intervention est limitée par le port de l’attelle de repos pendant 15 jours. L’attelle post-opératoire contrairement à celle utilisée avant chirurgie ne prend que le poignet sans prendre le pouce et n’entrave donc pas l’utilisation de tous les doigts. Ensuite, la reprise des mouvements se fait rapidement et sans imposer de rééducation particulière.
La reprise du sport
La reprise du sport après une opération de la tendinite de de Quervain peut se faire à partir de la sixième semaine. Elle doit se faire de façon progressive, croissante et à adapter en fonction des douleurs ressenties au poignet.
Une gêne résiduelle comme lors de toute chirurgie de la main est possible pendant quelques mois, mais elle reste assez rare ou modérée pour cette opération.
L'arrêt de travail après l'opération de de Quervain
Une reprise de travail de bureau sans port de charge est d’emblée possible. La conduite automobile est idéalement reprise à la troisième semaine de l’intervention chirurgicale. Les activités professionnelles lourdes (travailleur sur chantier, déménageur) envisageables à partir de la sixième semaine post opératoire. L’opération de la tendinite de de Quervain permet à terme d’obtenir une guérison complète et donc la reprise de toutes les activités même lourdes ou intensives.
L’inconfort occasionné par certaines ténosynovites de de Quervain non opérées peut être important, limitant ainsi tous les mouvements même simples de la main et donc son utilisation.
Cette tendinite du poignet à la base du pouce est responsable d’arrêts de travail parfois prolongés qui justifient de la mise en route d’un traitement efficace plutôt que d’arrêts de travail démesurés.
Un arrêt de travail long malgré un traitement médical bien conduit doit conduire à proposer une prise en charge chirurgicale plutôt qu’un reclassement professionnel ou une inaptitude de poste.
Complications possibles et effets secondaires
Les risques et complications suite à une opération de la tendinite de de Quervain encourus sont faibles si celle-ci est pratiquée par un chirurgien de la main exercé. Les infections et les raideurs sont rares. Une algodystrophie est un effet secondaire imprévisible toujours possible.
Il existe quelques complications plus spécifiques à cette chirurgie du poignet :
- De nombreuses ramifications nerveuses surcroisent la coulisse à libérer et peuvent être endommagées lors de l’intervention chirurgicale si elles ne sont pas scrupuleusement respectées. Cela peut provoquer des sensations désagréables ou douloureuses en regard et en aval de la zone opérée et ceci de façon parfois définitive. Parfois le nerf peut être simplement un peu adhérent dans la zone cicatricielle sans avoir été blessé. Les troubles sont alors bien plus discrets, généralement transitoires et restent rares.
- La cicatrice dans cette zone après une opération de la tendinite de de Quervain peut être hypertrophique sur certains types de peau et prendre alors un aspect dit chéloïde. Cette protubérance cicatricielle disgracieuse est rare et ne concerne que certains patients ayant un défaut de cicatrisation propre à leur anomalie tissulaire.
- Le ressaut des tendons du pouce avec une petite sensation de claquement lors de la flexion extension du poignet est possible si la reconstruction de la sangle stabilisatrice ne s’est pas faite de façon correcte.