Chirurgie de l'épaule

La chirurgie de l'épaule intervient dans de nombreuses pathologies de l'épaule. L'opération de la coiffe des rotateurs est la plus pratiquée.​

La chirurgie de l’épaule a considérablement évolué depuis 20 ans, passant pour sa grande majorité dans l’ère de la vidéo-chirurgie. En effet, l’épaule est une grosse articulation avec beaucoup d’espaces. Elle est donc très accessible pour une exploration par arthroscopie d’épaule. L’inspection des moindres détails articulaires est ainsi possible grâce à l’introduction d’une caméra dans l’articulation.

Pourquoi un tel décalage par rapport à l’arthroscopie de genou qui elle a évolué bien plus tôt en réalisant des réparations complexes sous caméra ?

L’épaule est en fait composée de deux espaces. Le premier est l’articulation entre l’omoplate et la tête humérale d’accès simple. Le second est un espace virtuel entre les muscles qui recouvrent l’articulation appelée la coiffe des rotateurs et la voûte acromio-claviculaire.
Cette voûte osseuse donne les reliefs osseux visibles et palpables correspondant à l’épaulette dans le vêtement. Cet espace virtuel contient la bourse sous acromiale. C’est une zone de glissement qui permet le mouvement.

Il faut distendre cet espace en y injectant de l’eau sous pression pour pouvoir le transformer en un espace explorable avec la caméra. Cette zone plus simple d’accès désormais permet la réalisation de réparations tendino musculaires sous arthroscopie sans nécessiter comme auparavant d’ouvrir par de larges incisions. La chirurgie programmée de l’épaule est ainsi devenue plus simple, plus performante et plus fréquente.

Les prothèses totales de l’épaule ont également fait un bond en avant avec une idée géniale Made in France. Mettre des prothèses inversées quand les muscles de la coiffe des rotateurs sont abimés. Cette idée a permis de résoudre un des obstacles majeurs de cette chirurgie de l’épaule qui reste difficile.

Pour la traumatologie la chirurgie réparatrice de l’épaule reste toujours complexe et parfois imparfaite mais avec des progrès constants du matériel utilisé.
Les chirurgiens orthopédistes se sont de plus en plus spécialisés pour cette chirurgie de l’épaule.

Qu'est-ce qu'une pathologie de l'épaule ?

Une pathologie de l’épaule est par définition l’étude des maladies de l’épaule, de leurs causes, de leur mécanisme et de leurs symptômes.
Elle se décompose en trois tranches d’âge :

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Les pathologies entre 15 et 40 ans

A cet âge, l’épaule est soumise à des traumatismes sportifs (chute, placage, moto) et surtout exposée aux fractures d’épaule et aux luxations de la clavicule. L’instabilité de l’épaule est une tendance de l’épaule à se déboiter plus ou moins complètement et de façon souvent répétitive. Cela provoque des douleurs à l’épaule et une usure de l’articulation. 

Les traitements pour la clavicule cherchent le plus souvent à éviter les opérations. A l’inverse dans le cas d’instabilités, la chirurgie de l’épaule devient souvent incontournable.

Entre 40 et 70 ans

L’épaule se fatigue à force de fonctionner et les tendons peuvent s’user. Au début, le frottement répétitif provoque une inflammation de type tendinite ou bursite de l’épaule.
Puis les tendons s’effilochent. Cela débute par une rupture de tendon de l’épaule partielle. Ils finissent par se rompre totalement (rupture de coiffe).

Lors de cette rupture du tendon de l’épaule, le muscle concerné perd son attache sur l’humérus. La fonction de centrage de l’épaule se dérègle. Plus la rupture du tendon à l’épaule est large, plus la fonction de l’épaule se dégrade. Ce qui provoque douleur et limitation de mouvement et à la longue une arthrose d’épaule.
Le traitement de ces atteintes est plus simple en préventif au stade de la tendinite qu’en curatif pour réparer les muscles et tendons détachés.

La capsulite de l’épaule survient dans cette période le plus souvent de façon assez brutale et sans raison évidente. Elle enraidit l’épaule de façon douloureuse. Elle récupère en général spontanément mais en plusieurs mois qui sont du coup inconfortables.

Au delà de 70 ans

Les fractures du col de l’humérus sont fréquentes à l’occasion d’une chute banale et parfois sur un os fragilisé par l’ostéoporose. Lorsque les fractures sont peu déplacées elles consolident avec une immobilisation de 6 semaines. En cas de déplacement prononcé, une opération de l’épaule peut être nécessaire.

L’arthrose dans l’épaule peut concerner l’articulation entre la clavicule et l’acromion. Son traitement médical est plutôt simple.
L’omarthrose de l’épaule est plus grave. C’est l’arthrose de l’articulation principale de l’épaule (entre l’omoplate et la tête de l’humérus). Elle nécessite une chirurgie réparatrice de l’épaule et souvent à terme une prothèse d’épaule.

Comprendre l'anatomie de l'épaule

On peut tenter de résumer l’anatomie de l’épaule en quatre parties qui constituent bien sûr un ensemble où tout est en interaction :

La gléno humérale

C’est l’articulation principale entre la tête de l’humérus en forme de boule et la glène de l’omoplate que l’on appelle la gléno-humérale. La tête humérale tourne dans toutes les directions et la boule glisse en tournant sur la petite surface en forme de disque qu’est la glène.

Les structures ligamentaires et capulaires servent à stabiliser cet ensemble très mobile pour empêcher la luxation de l’épaule. Parfois cette stabilisation est imparfaite et la grosse boule se déboite en partant le plus souvent vers l’avant dans un mouvement de luxation.

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L’omoplate

L’omoplate encore appelée scapula s’articule d’un côté par une petite surface (la glène) avec la tête humérale, de l’autre par une grande plaque osseuse triangulaire qui glisse sur la cage thoracique (articulation scapulo-thoracique).

La moitié des mouvements de l’épaule pour lever le bras au plafond se fait dans cette articulation, mais plutôt dans la deuxième partie du mouvement. Elle n’est donc sollicitée vraiment que dans les mouvements de grande amplitude. Elle fonctionne et est stabilisée grâce à des muscles très puissants du dos.

L’articulation acromio-claviculaire

L’articulation entre la clavicule et l’omoplate se fait par l’articulation acromio claviculaire. C’est une articulation peu mobile et stabilisée par de forts ligaments. Elle peut se luxer lors des impacts sur le sommet de l’épaule, par exemple lors de chutes à vélo ou de plaquages au rugby.
L’arthrose de l’articulation acromio claviculaire peut arriver avec l’usure du temps. Elle provoque douleur de l’épaule et gonflement. Etant peu mobile, elle peut s’enraidir sans grosse conséquence, ce qui à la longue soulage les douleurs. Le traitement en reste donc volontiers médical.

La clavicule de l’épaule si elle ne se luxe pas est exposée aux fractures en cas de chocs. Sa partie interne se poursuit pour s’articuler avec le sternum au niveau de l’articulation sterno claviculaire.

La coiffe des rotateurs

La coiffe des rotateurs est un ensemble de muscles fixés à l’omoplate qui entoure l’articulation principale de l’épaule, la gléno-humérale. Ces muscles se terminent chacun par des tendons assez courts. On parle indifféremment de muscle de la coiffe ou de tendon de la coiffe.
Son rôle est à la fois de stabiliser l’épaule et de la mobiliser dans toutes les directions, sans trop pistonner sous l’effet du deltoïde. Le deltoïde est un muscle situé plus en dehors qui entoure toute l’épaule. En principe, il n’est pas menacé de tendinite ou de rupture.

Le tendon du biceps est un peu à part. Il possède deux tendons au niveau de l’épaule. Le premier traverse la zone articulaire et peut souffrir. Une rupture du tendon du biceps est alors possible.

Cela n’a pas de conséquence trop fâcheuse pour l’épaule car le deuxième tendon qui passe à distance de cette zone prend le relais.

Les motifs de consultation
en chirurgie de l'épaule

Les douleurs de l'épaule et les pathologies de l'épaule traumatiques

Les traumatismes de l’épaule ont des effets qui dépendent de leur importance et de l’âge du patient.

Chez les jeunes de 15 à 40 ans

L’os est solide et transmet souvent les contraintes sans se fracturer provoquant plus volontiers une luxation de l’épaule.

La luxation de l’acromio-claviculaire

Elle arrive en plusieurs stades de plus en plus sévères, avec un stade de simple contusion ligamentaire comme pour toutes les entorses. Puis un stade d’élongation. Enfin un stade de rupture qui peut alors laisser l’articulation se luxer de façon plus ou moins importante.

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La chirurgie de l’épaule ne s’impose que dans les formes les plus sévères. Parfois, c’est au contraire une fracture de clavicule. Le traitement par immobilisation de l’épaule est le plus souvent adapté.

La luxation de la gléno-humérale

Elle survient souvent sur un terrain prédisposé avec une plus grande tendance à l’instabilité. Ce qui explique chez ces patients la fréquence des atteintes successivement bilatérales et les récidives fréquentes qui amènent à proposer souvent une chirurgie réparatrice de l’épaule. Celle-ci est d’autant plus nécessaire que l’articulation peut à la longue s’user de façon irréversible.

Pour les âges moyens de 40 à 70 ans

Les luxations de l’acromio claviculaire ou les fractures de clavicule restent possibles. Mais ces luxations de l’épaule au niveau de la gléno-humérale sont de moins en moins fréquentes à cet âge.

Les fractures du col de l’humérus ou de la tête humérale sont d’autant plus possibles que l’âge est avancé. La coiffe des rotateurs devient également de plus en plus exposée à la rupture à l’occasion d’un traumatisme. En effet, les muscles et tendons sont déjà fragilisés par l’usure du temps.

Chez les patients âgés de plus de 70 ans

Les fractures à l’épaule deviennent fréquentes. Quand elles ne concernent que le col, la consolidation fait souvent appel à une simple immobilisation. Elle enraidit l’épaule mais permet d’éviter une chirurgie de l’épaule compliquée et d’obtenir à moindre frais une consolidation correcte.

Quand le trait de fracture modifie les contours de la surface articulaire ou qu’il n’y a plus de contact entre les os cassés, l’opération par un chirurgien orthopédiste devient nécessaire. Le recours à une prothèse d’épaule est possible.

Les douleurs de l'épaule et les pathologies de l'épaule non traumatiques

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Ce sont surtout les conflits par l’utilisation répétée ou dans des positions extrêmes de l’épaule qui sont à l’origine de la quasi totalité des douleurs de l’épaule.

La douleur tendino musculaire commence par une inflammation de la coiffe ou une inflammation de la bourse sous acromiale. Cette bourse est une petite poche remplie de liquide de lubrification située entre les muscles de la coiffe et les os de la voûte sous-acromiale. 

On parle de bursite et tendinite de l’épaule. Le traitement à ce stade doit être médical et rééducatif.

Parfois cependant une petite pointe osseuse s’est formée avec le temps. Elle peut devenir trop saillante pour permettre une reprise correcte des mouvements de glissement entre la coiffe et la voute sous acromiale.

L’espace devient alors trop étroit et doit être agrandi en enlevant cette pointe osseuse par une acromioplastie de l’épaule. C’est le remodelage chirurgical de l’acromion pour le désépaissir. En cas de conflit persistant le tendon peut à force frotter, être inflammatoire, s’effilocher et devenir cassant.

La rupture du tendon de l’épaule

La rupture du tendon qui se produit génère une douleur de l’épaule et une limitation des mouvements. Elle est plus ou moins brutale et plus ou moins étendue.

Les ruptures sont réparables par arthroscopie d’épaule si elles ne sont pas trop graves. Lorsque ces ruptures évoluent sans être réparées, elles peuvent à la longue provoquer une dysfonction de l’épaule.

La rééducation d’une rupture du tendon de l’épaule appropriée est indispensable. Sinon, le risque est de laisser apparaitre et évoluer une arthrose de l’épaule. C’est la destruction du cartilage de l’articulation gléno-humérale encore appelé omarthrose. Lorsque cette arthrose est mal supportée, le recours à un prothèse totale d’épaule est parfois nécessaire voir inévitable.

La rupture du biceps

La rupture haute et spontanée du long biceps est fréquente. Parfois à la suite d’un effort plus marqué. Elle est la conséquence d’une tendinite à l’épaule. La réparation du tendon rompu par une opération chirurgicale n’est pas indispensable. L’évolution dans le temps est souvent bonne sans traitement.

Les nerfs de l’épaule

De nombreux étirements de nerfs de l’épaule sont possibles bien que rares. Une analyse par un chirurgien orthopédiste spécialiste de l’épaule et les examens complémentaires (EMG = electromyogramme) permettent de préciser le diagnostic.
La capsulite rétractile de l’épaule est une réaction réflexe qui provoque la mise en route de mécanismes inflammatoires de défense de l’épaule. Elle provoque douleur et raideur. L’inconfort est important, mais le pronostic spontané favorable même si les temps de récupération sont longs.

Les techniques de prise en charge en chirurgie de l'épaule

Les techniques de diagnostic

L’examen clinique par un médecin spécialiste de l’épaule est indispensable. Il fournit des éléments d’orientation indispensables à la bonne prescription des examens complémentaires. 

La précision et la rentabilité des examens offrent un diagnostic de départ performant. L’examen clinique est complété systématiquement par des radiographies simples de face et de profil.

Un bilan de l’échographie de l’épaule est simple et souvent seul nécessaire en complément. Il nécessite un technicien expérimenté pour tirer le maximum d’informations pertinentes. Sa performance se rapproche de plus en plus de celle de l’IRM de l’épaule entre de bonnes mains et est bien plus accessible et facile à répéter au fur et à mesure de l’évolution.

En outre, l’échographie de l’épaule a l’énorme avantage de pouvoir être réalisée au cours du mouvement. C’est la seule qui permet de voir certains conflits.

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Radiographie - Fracture du tiers moyen de la clavicule

Pour analyser les tendons et les muscles, L’IRM de l’épaule reste l’examen le plus sophistiqué. Elle permet une analyse de la qualité des tissus. Elle doit être complétée par un examen pour les nerfs en cas de suspicion de lésion neurologique.

Un scanner analyse très bien les os et reste essentiel pour l’exploration des fractures complexes. L’arthroscanner de l’épaule impose une piqure dans l’articulation pour y injecter un produit de contraste. Celui ci permet la meilleure analyse du cartilage et des perforations de la coiffe.

Un bilan avant la pose d’une prothèse d’épaule nécessite impérativement un IRM ou un arthroscanner.

Comment se fait la prise en charge dans la chirurgie de l'épaule quand elle est nécessaire ?

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cicatrices après une arthroscopie de l'épaule

La prise en charge du patient en chirurgie de l’épaule se fait le plus souvent sous anesthésie générale pour des questions de confort. L’intervention sur l’épaule se déroule à 15 cm de l’oreille. Pour une parfaite quiétude être endormi est plus agréable. 

Cependant dans certains cas de santé fragile ou de demande du patient; une anesthésie locorégionale de l’épaule seule est possible.

Par ailleurs, la loco-régionale est souvent pratiquée en association de l’anesthésie générale pour endormir localement l’épaule. Cela permet une absence totale de douleur de l’épaule au réveil. Cet endormissement de l’épaule peut durer une douzaine d’heures. Elle permet de passer une première nuit tranquille et de diminuer en le retardant le réveil des douleurs.

La chirurgie de l’épaule peut être réalisée en ambulatoire ou à l’occasion d’une hospitalisation courte (24 heures). L’opération de l’épaule par arthroscopie est courante dans la plupart des chirurgies programmées.

Les incisions font de petites cicatrices de 1 cm peu visibles (de deux à cinq en fonction de l’opération).
Pour la mise en place d’une prothèse d’épaule ou pour le traitement des fractures, le temps d’hospitalisation est en général plus long (4-5 jours) et une vraie incision est nécessaire.
La sortie se fait avec une immobilisation du bras en écharpe. La douche est possible au quinzième jour.

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