Les traumatismes de la main et du poignet, une prise en charge d'urgence souvent chirurgicale​

Les traumatismes de la main sont très souvent liés à notre vie quotidienne sportive ou professionnelle. Le traitement chirurgical est souvent privilégié.

Les traumatismes de la main ont souvent un caractère d’urgence dans leur prise en charge. Une chirurgie de la main ou du poignet est souvent privilégiée mais peut être évitée dans certains cas. La consultation d’un chirurgien spécialiste de la main est absolument indispensable pour éviter toute complication pouvant avoir des conséquences graves sur la main et son utilisation dans le temps.

Il existe en effet beaucoup de pièges et de nombreux traumatismes de la main et du poignet en apparence simples qui auront en l’absence de traitement des conséquences sérieuses. Il faut à tout prix éviter le simple dénominatif d’une « entorse du poignet » sans autre précision qui reste trop vague pour une prise en charge sérieuse d’une pathologie du poignet. Il faut identifier précisément l’élément anatomique de la main lésé et définir le programme thérapeutique qui lui correspond. Ce programme peut souvent être très simple allant d’une simple immobilisation à une rééducation immédiate.

Mais ce traumatisme de la main peut parfois relever d’une chirurgie de la main impérative voir urgente, ce qui au départ ne se traduit pas pour un néophyte par des signes ou une douleur à la main de départ très différente.

La fracture d’un os ou d’une articulation après un traumatisme de la main

L’examen clinique par un praticien expérimenté en chirurgie de la main est impératif suite au traumatisme. Il existe beaucoup de pièges diagnostics avec une fracture et certains signes cliniques peuvent amener à prescrire de examens complémentaires spécifiques.

Du fait de la complexité anatomique de la main, il y a de nombreux cas particuliers et l’avis d’un spécialiste du membre supérieur est indispensable dès que possible. La mise en place d’une attelle aux urgences protège la main le temps d’aller consulter dans un délai de quelques jours. Seule la présence d’une plaie pénétrante en regard de la fracture de la main, source de contamination microbienne de la fracture ou une compression nerveuse ou vasculaire impose une prise en charge en réelle urgence.

Les fractures de la main

Une radiographie de la main est souvent suffisante pour une fracture. En l’absence de déplacement causé par le traumatisme de la main, il faut attendre en immobilisant la main dans une position adaptée. Le plus souvent, un délai de 6 semaines permet d’obtenir la consolidation en conservant une bonne forme de l’os ou de la surface articulaire et donc la guérison.

En cas de déplacement, une correction est souvent nécessaire grâce à la chirurgie pour éviter de garder des séquelles après un traumatisme de la main. C’est d’autant plus vrai pour une surface articulaire qui a besoin d’être parfaitement alignée pour bien fonctionner.

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Déplacement important d'une fracture du poignet droit

L’analyse radiographique des surfaces articulaires de la main est complexe avec les petites articulations. Une réelle expertise est indispensable pour définir la gravité de la lésion. Le recours à un examen par scanner de la main pour les cas complexes n’est pas rare. Des lésions parfois très discrètes à la radiographie peuvent provoquer une dysfonction définitive de l’articulation, voir ultérieurement une dégradation arthrosique particulièrement dommageable entrainant douleur et raideur de la main définitive.

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Fracture de phalange responsable d'une désaxation avec chevauchement des doigts

C’est moins vrai pour les fractures causées par des traumatismes de la main qui n’atteignent pas une surface articulaire. En effet, une petite modification de l’alignement à la main reste souvent bien tolérée. Néanmoins, ces fractures de la main sont également souvent très trompeuses. Pour exemple, certaines fractures de phalanges en apparence parfaitement alignées sur la radio peuvent avoir tourné de quelques degrés, et provoquer alors un chevauchement des doigts particulièrement handicapant.

C’est le principe d’un manche à balai que l’on coupe et que l’on fait tourner de 90°. Si on le regarde, il est toujours droit mais cette rotation provoque pour un doigt des conséquences majeures.

Les corrections par chirurgie de la main vont dès lors concerner tous les déplacements importants pour les métacarpiens et les phalanges, dont les troubles rotatoires causés par le traumatisme de la main.

Les différentes fractures du poignet suite à un traumatisme de la main

Pour le squelette du poignet, l’analyse est encore plus complexe et trompeuse après un traumatisme du poignet. Les os du carpe sont petits et de forme particulière et la moindre fracture du carpe y est par définition une fracture articulaire. Celle-ci va donc altérer une surface de glissement, ce qui en l’absence de réduction parfaite va provoquer immanquablement une arthrose du poignet aux conséquences redoutables sur la fonction ultérieure.

Le recours à un spécialiste de la main et du poignet est indispensable. Une analyse par scanner, IRM ou même parfois arthroscanner est souvent légitime en complément du bilan radiographique.

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Fracture complexe des os du carpe visible sur un scanner du poignet

Pour les autres fractures suite au traumatisme du poignet, les douleurs et le déplacement sont moins équivoques et amènent en général le patient à consulter systématiquement un chirurgien de la main pour une réduction et une immobilisation, qu’elle soit plâtrée ou par ostéosynthèse chirurgicale :

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a- Fracture articulaire du poignet complexe et trompeuse
radio main radio poignet - réduction de fracture du poignet de la main - chirurgie poignet main
b - Fracture réduite par chirurgie complexe du poignet
  • Ces fractures au poignet peuvent concerner les surfaces articulaires radio-carpiennes ou radio-ulnaires distales et ont alors un gros potentiel de dégradation arthrosique secondaire. Une fracture articulaire du poignet impose une réduction parfaite du déplacement pour éviter de laisser ensuite une surface de glissement irrégulière, qui serait responsable d’une arthrose ultérieure dont la sévérité est proportionnelle à l’importance du déplacement.
    Les fractures radio-carpiennes sont souvent la conséquence de traumatismes à la main chez les personnes âgées lors d’une simple chute ou pour des patients plus jeunes lors d’activités sportives.
  • Les fractures du poignet sont sinon extra-articulaires. Elles posent alors le problème d’une désaxation osseuse, moins grave mais inesthétique et parfois responsable d’un retentissement par la déformation du poignet qui peut entrainer selon les cas une dysfonction variable de la main.

La fracture du scaphoïde, un traumatisme du poignet trompeur

Le scaphoïde fait partie des os du carpe dont les conséquences fracturaires sont redoutables. C’est un os extrêmement trompeur qui dans les suites immédiates du traumatisme du poignet ne provoque que peu de douleurs et laisse une fonction quasi intacte.

Sur le bilan radiographique de départ, l’aspect est souvent normal. Les erreurs diagnostiques y sont donc extrêmement fréquentes, même en cas de consultation médicale. Il convient donc d’être vraiment inquisiteur et partir du principe qu’en cas de douleur même minime dans la zone correspondant au scaphoïde, appelée anatomiquement la tabatière anatomique, il faut retenir le diagnostic de fracture du scaphoïde tant que l’on n’a pas réussi à démontrer le contraire.

Des radiographies du poignet spécifiques de même qu’un scanner ou une IRM sont d’une aide précieuse.

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Fracture du scaphoïde du poignet droit

Les entorses suite à un traumatisme du poignet

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Arthroscanner d'une lésion traumatique sévère d'un ligament du poignet

Une entorse du poignet après un traumatisme de la main ne peut s’analyser sur de simples radiographies. Un examen clinique du poignet est donc essentiel. Des examens complémentaires sont souvent nécessaires, comme un scanner avec une injection de produit de contraste. Il est impossible de déterminer la sévérité de l’atteinte uniquement sur l’importance de la douleur au poignet ou du gonflement qui peuvent être particulièrement trompeurs.

Certains traumatismes du poignet et de la main d’allure extrêmement banale peuvent correspondre à des lésions d’un ligament essentiel du poignet, et être dans les années suivantes responsable d’une destruction arthrosique complète du poignet.

La rupture d'un ligament du poignet conséquence d'une entorse

Par contre, un poignet particulièrement gonflé ou douloureux consécutif au traumatisme à la main est hautement suspect. Les lésions graves sont fréquentes et il ne faut jamais sous-estimer la sévérité des lésions ligamentaires, en particulier celles de l’os du carpe. Ces lésions peuvent correspondre à des entorses du poignet de traitement assez simple ou au contraire à des entorses très sévères, voir des luxations qui sont de traitement difficile avec des conséquences parfois catastrophiques.

Il existe près de 80 ligaments dans l’anatomie du poignet et certains sont très importants. La rupture d’un ligament essentiel du carpe demande rapidement une opération du poignet. D’autres ligaments du poignet sont plus tolérants et cicatrisent avec le temps spontanément. L’avis d’un chirurgien de la main est nécessaire dans la semaine suivant ce traumatisme du poignet, avec la mise en place d’une attelle du poignet légitime en attendant la consultation.

Les ruptures de poulies suite à un traumatisme du sport ou un effort important

Les ruptures de poulies surviennent de façon brutale lors d’un traumatisme de la main et parfois sans autre cause, avec une douleur vive de la main et une perte ou une diminution de la fonction motrice sans plaie ni saignement. Un examen clinique de la main par un chirurgien du membre supérieur est nécessaire dans les 72 h.

Ces ruptures de poulies sont assez fréquentes chez les grimpeurs (escalade) ou lors d’importants efforts de traction. Elles font perdre la bonne stabilisation des tendons fléchisseurs des doigts qui peuvent alors se décoller des phalanges et devenir inopérants si les ruptures sont étendues sur la longueur du doigt.

Une immobilisation relative et adaptée du doigt suffit le plus souvent à soigner une rupture de poulie unique. Une chirurgie de la main devient parfois nécessaire si les ruptures sont étendues sur plusieurs poulies, sous peine d’avoir sinon des séquelles définitives.

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IRM de droite, décollement des tendons fléchisseurs par rupture de plusieurs poulies

Les ruptures de tendons au poignet

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Perte de l'extension du pouce gauche par rupture d'un tendon

Les ruptures de tendons au poignet sans plaie ont en général une cause préalable, soit un traumatisme de la main ou du poignet, soit une lésion arthrosique ou une lésion rhumatismale ayant fragilisé le tendon concerné. Un bilan spécifique est nécessaire avant le traitement chirurgical.

La rupture du tendon long extenseur du pouce est la plus fréquente de ces ruptures. Elle survient à courte distance d’un traumatisme du poignet souvent assez banal ou d’une petite fracture traitée par plâtre. Elle peut être prise en charge chirurgicalement secondairement avec des bons résultats. Cette chirurgie du poignet peut donc être organisée sans urgence.

D’autre tendons du poignet peuvent se déstabiliser plutôt que se rompre suite à une rupture de leur sangle de stabilisation au cours des mouvements du poignet. Ces ruptures de tendons peuvent alors entrainer douleurs et sensations de claquement et relever d’une réparation chirurgicale.

Les ruptures de tendons provoquées par les maladies de la main

Les ruptures des autres tendons autours du poignet, qu’il s’agisse de tendons destinés au poignet ou aux doigts, surviennent au cours de l’évolution d’une maladie rhumatismale comme la polyarthrite rhumatoïde ou d’une arthrose sévère du poignet ou de la colonne du pouce.

Ces ruptures de tendons au poignet relèvent alors d’une prise en charge par un chirurgien de la main spécialisé dans ces maladies des mains, et travaillant dans des structures spécialisées en maladie rhumatismale avec des équipes médico-chirurgicales spécifiques.

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Rupture des tendons fléchisseurs du 5e doigt sur maladie rhumatismale

Les patients sous traitement immunosuppresseurs ou avec des arthroses sévères ont des spécificités à bien connaitre. En pratique en fonction de la localisation sur la main, certaines ruptures de tendons sont graves et d’autres anodines. Une opération de la main n’est pas systématique mais l’avis d’un chirurgien de la main est toujours nécessaire.

La luxation, un traumatisme de la main grave

Les luxations du poignet (articulations du poignet, du carpe ou des métacarpiens) font partie des urgences de la main. Ces conséquences de traumatismes de la main et du poignet sont à réduire au plus vite, de préférence après un bilan radiographique. La technique de réduction doit être connue pour les métacarpo-phalangiennes des doigts et surtout du pouce, car si celle-ci est mal effectuée elle peut aggraver le pronostic de la lésion, la rendant alors chirurgicale et privant de la possibilité d’un simple traitement par attelle.

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Luxation d'une articulation du doigt

Pour les autres articulations des doigts, les luxations peuvent être réduites le plus souvent sur place par le patient lui-même ou l’entourage présent. Le bilan par un examen clinique de la main et radiographique est néanmoins indispensable après réduction. En effet, la remise en place de l’articulation n’empêche pas les ruptures de ligaments provoquées par la luxation d’être présentes.

Les séquelles de ces lésions traumatiques peuvent être très sévères. Un avis spécialisé auprès d’un chirurgien de la main est donc indispensable dans un délai raisonnable, avec une immobilisation légitime en attendant.

Quant aux luxations carpo-métacarpiennes et luxations du carpe, il s’agit de lésions traumatiques graves. Ces luxations du poignet surviennent le plus souvent à l’occasion d’un accident à haute vélocité, qu’il s’agisse d’un accident de la voie publique, de chantier ou sportif. La prise en charge chirurgicale du traumatisme du poignet doit être effectuée en urgence.

Cependant dans certains cas, la lésion de la main reste méconnue car masquée par d’autres lésions dans le cadre d’un polytraumatisme. Cette méconnaissance peut alors avoir des conséquences sérieuses. Une chirurgie du poignet secondaire doit être envisagée dès que possible.

Les plaies de la peau, des tendons, des nerfs ou des vaisseaux

Si une plaie est profonde et traverse la peau au niveau de la main, elle doit être explorée rapidement dans les 12 heures si possible. C’est une urgence de la main qui nécessite obligatoirement une opération, car une très forte concentration de structures anatomiques importantes au niveau de la main peuvent être blessées. L’avis par un chirurgien spécialiste de la main est donc systématique.

Une plaie de la main d’allure banale, ou la pénétration d’une épine en regard d’une articulation ou d’un tendon, sont des traumatismes de la main qui peuvent entrainer une section de nerf ou de tendon ou s’infecter gravement. Un traitement tardif et la mise sous antibiotiques sans exploration avec lavage et réparation des lésions peut avoir des conséquences très sévères avec séquelles définitives.

En l’absence de prise en charge en urgence pour une plaie d’allure banale qui ne s’est pas infectée, l’avis d’un spécialiste du membre supérieur reste nécessaire pour juger du bien-fondé ou non d’une exploration chirurgicale, et ceci même en l’absence d’un déficit de fonction évident. Des lésions nerveuses ou tendineuses partielles source de conséquences ultérieures sont en effet à confirmer et réparer si besoin dans un délai rapide (quelques jours).

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Pénétration d'une aiguille cassée par une micro-plaie

Les microtraumatismes répétés de la main (overuse syndrome)

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Ce sont toutes les pathologies du sportif ou pathologies professionnelles de la main qui découlent de mouvements répétitifs ou de postures prolongées (position au travail).

Ces micro traumatismes de la main répétés peuvent provoquer des fractures de fatigue, des tendinites ou ténosynovites, certaines souffrances nerveuses, les crampes des écrivains ou bosse de l’écriture.