Doigt à ressaut et pouce à ressaut
Le doigt à ressaut ou doigt à ressort est une maladie des doigts de la main courante atteignant aussi bien le pouce que les doigts longs.
C'est quoi un doigt ou pouce à ressaut ?
Le doigt à ressaut encore appelé doigt à ressort traduit une sensation de gêne à la flexion ou à l’extension du doigt qui se fait avec un à coup, accompagné parfois mais rarement au début d’une douleur et d’une sensation de claquement souvent audible ou palpable au niveau de la paume de la main dans l’axe du doigt concerné.
L’évolution d’un doigt en ressaut se fait souvent vers des blocages complets répétitifs du doigt concerné en flexion dans la paume et qui nécessite d’être ré-étendu en poussant le doigt en extension avec l’autre main.
Un doigt à ressaut bloqué nécessite d’être débloqué par la mise en extension douce du doigt qui est un peu douloureuse mais absolument nécessaire pour ne pas laisser le doigt s’enraidir. En l’absence de déblocage, une consultation rapide devient nécessaire pour résoudre le problème.
La douleur ressentie peut être perçue au niveau de la paume de la main en regard de l’articulation métacarpo-phalangienne du doigt, et n’exister que lors du ressaut ou de façon plus permanente. Cette zone se situe schématiquement à l’endroit où l’on a des ampoules quand on fait du rameur. Ce ressaut est souvent rattaché à tort à une mauvaise fonction de l’articulation interphalangienne proximale du doigt (l’articulation du milieu du doigt) faisant penser qu’il s’agit d’une manifestation de l’arthrose, ce qui n’est pas du tout le cas.
Ces phénomènes peuvent concerner les doigts longs ou le pouce et survenir à toute période de la vie. Cette maladie chez les enfants très jeunes ou nourrissons est rare. Elle concerne plus souvent la femme en période post-ménopausique ou des patients avec des anomalies hormonales (diabète ou anomalies thyroïdiennes) qui font gonfler les doigts.
Comprendre cette maladie des doigts avec l'anatomie
Le doigt à ressaut correspond sur le plan anatomique à l’expression d’un conflit mécanique entre un tendon devenu trop gros pour bien coulisser dans un tunnel devenu trop petit. Ce conflit se situe classiquement au niveau de la première sangle de stabilisation du tendon lorsqu’il rentre dans le doigt que l’on appelle une poulie, constituant le tunnel devenu trop petit.
Cette poulie en forme d’anneau est aussi appelée poulie annulaire. C’est la première des poulies du canal digital numérotée 1 en anatomie. On parle de la poulie A1. Cette poulie est une sangle aponévrotique qui se fixe de chaque côté sur l’articulation de la métacarpo-phalangienne d’un doigt du côté de la paume de la main. Elle entoure le doigt pour sangler et guider les tendons fléchisseurs.
La poulie A1 permet de guider le tendon dans l’axe du doigt. Elle a un rôle de stabilisateur transversal, contrairement aux poulies suivantes qui ont plus un rôle de stabilisateur antéro-postérieur, plaquant les tendons fléchisseurs des doigts contre les phalanges lors de la flexion les empêchant de se décoller du tendon et de partir vers l’avant ce qui leur ferait perdre de la puissance.
La poulie A1 n’a donc pas ce rôle essentiel et une chirurgie du doigt à ressaut peut être envisagée sans grosse conséquence la plupart du temps.
Symptômes et stades du doigt à ressaut
Les doigts à ressaut ont une expression différente en fonction de la sévérité du conflit. Il serait plus approprié en fait de parler de ténosynovite nodulaire pour regrouper l’ensemble des symptômes et stades évolutifs de cette maladie.
Douleur à la base du doigt
En effet au premier stade de cette maladie du doigt, il n’y a pas de ressaut, mais l’apparition d’une douleur du côté de la paume à la base d’un ou plusieurs doigts. Cette douleur s’accompagne parfois d’un gonflement qui traduit une inflammation locale provoquée par le frottement trop intensif des tendons fléchisseurs sous la poulie devenue trop serrée.
A la longue, ce frottement entraine une mauvaise coulisse tendineuse. Il s’accompagne fréquemment d’une gêne à l’enroulement du doigt ou à son extension complète. Les choses peuvent spontanément rentrer dans l’ordre avec le repos et l’application d’anti-inflammatoires ou de glace localement, surtout si le conflit s’est déclenché à la suite d’efforts trop importants de la main.
Le symptôme caractéristique de la maladie : le ressaut ou doigt qui claque
Néanmoins, le frottement trop intense des tendons sous la poulie trop étroite provoque souvent un échauffement et un gonflement supplémentaire des tendons qui frottent d’autant plus. Le conflit s’aggrave avec souvent la constitution d’une nodule tendineux réactionnel en amont de la poulie qui va passer en force sous celle-ci lors de la flexion-extension entrainant un phénomène de claquement perceptible, palpable et souvent audible : c’est le stade du ressaut.
La douleur est plus ou moins présente et le ressaut parfois gênant sans être douloureux. Tout se passe comme si on essayait de faire passer un fil de laine dans le chat d’une aiguille trop petite, le fil se mettant en boule en amont du trou de l’aiguille. La boule a ensuite du mal à passer mais lorsqu’elle y arrive se fait avec un claquement brutal. La boule tendineuse appelée aussi nodule est en fait le tendon qui s’est épaissi en amont de la poulie.
Le stade suivant est le blocage du doigt en flexion qui survient lorsque le nodule ayant grossit n’arrive plus à passer en aval de la poulie, entrainant un blocage complet du doigt en flexion. Ce blocage, en général peu douloureux, se résout en forçant sur l’extension ou en tirant sur le doigt avec l’autre main. C’est le stade du ressaut avec blocage répétitif du doigt.
Plus rarement, ce blocage peut devenir franchement douloureux lors de sa réduction, amenant dans certains cas à l’impossibilité d’étendre à nouveau le doigt. Celui-ci reste alors rétracté en crochet, qui devient très handicapant et généralement douloureux.
L'enraidissement du doigt
Dans les formes anciennes, le doigt coulisse très mal et a du mal à s’étendre complètement. On constate une flexion partielle permanente du doigt en flessum de l’articulation interphalangienne proximale. Celui-ci ne peut plus s’étendre complètement même en forçant et a également du mal à se plier. Il est alors difficile de serrer fort ou d’étendre le doigt et la main. La base du doigt concerné est alors plus ou moins douloureuse. Le ressaut disparait souvent à ce stade ou devient plus rare et assez douloureux.
Cette disparition du ressaut résulte du fait que le tendon ne coulisse plus beaucoup et ne peut donc plus trop se bloquer. C’est le stade chronique avec enraidissement du doigt.
Les causes du doigt à ressaut
Les causes d’un doigt à ressaut sont tous les facteurs qui vont entrainer un déséquilibre entre le contenant et le contenu. Le contenant étant le tunnel dans lequel les tendons doivent coulisser, le contenu étant les tendons fléchisseurs qui sont au nombre de deux par doigt long et un seul pour le pouce.
Les traumatismes provoquant la diminution de la taille de tunnel digital
Ce sont toutes les modifications de la forme des contours du tunnel digital qui s’accompagne en général d’une modification de la forme ou de la taille du doigt. C’est un peu comme une bague qui devient trop serrée parce que le doigt gonfle. Les poulies des doigts ont la forme et se comportent comme une bague. Cela peut donc résulter d’une entorse, d’une fracture digitale ou d’une tumeur bénigne le plus souvent de l’os (comme un chondrome) ou kystique péri-articulaire.
Les déformations articulaires sont également un grand pourvoyeur de doigts à ressaut car elles entrainent une modification de la taille ou de l’orientation du tunnel digital. L’arthrose est ainsi une cause très fréquente de déformation et de gonflement digital qui s’accompagne souvent d’un doigt à ressaut ou d’une simple mauvaise coulisse tendineuse qui en est le précurseur.
Les maladies provoquant l'augmentation de la taille des tendons fléchisseurs
Pour diminuer l’échauffement dû au frottement sous la poulie, les tendons fléchisseurs sont entourés d’une gaine synoviale qui sécrète du liquide synovial et qui peut s’enflammer.
Cette inflammation appelée ténosynovite peut être la conséquence d’une maladie rhumatismale comme la polyarthrite rhumatoïde, un autre type de rhumatisme (rhumatisme psoriasique par exemple) ou d’une maladie infectieuse rapide (phlegmon) ou torpide et d’évolution lente comme les infections à mycobactéries (tuberculose ou autre).
Les ténosynovites peuvent également survenir en cas de surutilisation et il n’est pas rare de voir apparaitre la maladie suite à un surmenage sportif ou domestique (ponçage de parquet par exemple).
Les modifications hormonales
Une cause fréquente d’augmentation du volume de l’appareil fléchisseur résulte de toutes les modifications hormonales.
Celles-ci peuvent survenir au cours du diabète qui s’accompagne très fréquemment de difficultés à l’enroulement des doigts et parfois au long cours de déformations en flexion de tous les doigts et qui sinon sont responsables de très fréquents doigts à ressaut avec blocage survenant au fil du temps à tel point que certains diabétiques auront successivement tous les doigts à ressaut et justifieront de chirurgie fréquente pour ce motif.
Les troubles thyroïdiens, les traitements anti-cancéreux par hormonothérapies l’acromégalie sont également des gros pourvoyeurs de doigts à ressaut.
Enfin et de façon très majoritaire, les doigts à ressaut comme le canal carpien sont souvent la conséquence de désordres hormonaux péri-ménopausiques avec une très grande fréquence d’apparition chez la femme de la cinquantaine. L’atteinte est également possible au cours de la grossesse du fait des importantes modifications hormonales qui l’accompagnent, ou à la suite de l’interruption ou du changement d’un traitement hormonal (pilule ou traitement substitutif de la ménopause).
Les maladies rhumatismales
La désaxation des tendons fléchisseurs va également concourir au conflit entre les tendons et leur tunnel stabilisateur. Cette désaxation se voit dans les maladies rhumatismales entraînant des déformations parfois importantes des doigts (coup de vent, boutonnière, col de cygne), dans la rhizarthrose avec une sur-sollicitation de la poulie proximale A1 lors de la déformation en zigzag du pouce ou dans les suites d’une intervention avec couverture du canal carpien qui modifie l’axe de pénétration des tendons fléchisseurs dans les doigts par l’étalement du canal carpien qui une fois ouvert aura un diamètre plus large.
L’ensemble de ces désaxations pourra se décompenser en doigt à ressaut.
Les pathologies associées
Comme on le voit, les doigts à ressaut surviennent très souvent à la suite d’une autre pathologie, du moment qu’elle entraine une modification du volume du doigt. C‘est donc une maladie des doigts très fréquente.
Certains patients seront très gênés par de gros blocages du doigt et consulteront rapidement avec un doigt à ressaut qui est au premier plan des symptômes. D’autres auront un conflit minime caractérisé par une simple douleur à la base du doigt ou une difficulté à plier ou étendre le doigt, ou des blocages discrets et peu douloureux.
La pathologie à l’origine du doigt à ressaut prend de ce fait parfois le devant de l’expression de l’atteinte. Le doigt à ressaut est alors parfois non connu ou masqué par l’atteinte originelle mais reste importante à démasquer, car augmentant l’expression de la maladie et la gêne ressentie, alors que l’atteinte du doigt à ressaut est accessible à un traitement qui lui est propre et simple.
Nodules et maladie de Dupuytren
Le nodule présent dans un doigt à ressaut peut prêter à confusion. Avec cette maladie, il existe souvent la perception d’un nodule développé en amont ou en aval de la poulie A1 et qui correspond à l’épaississement du tendon de part et d’autre de la zone de striction créée par la poulie trop serrée. Ce nodule ne doit pas être enlevé pour résoudre le problème puisqu’il n’est qu’une conséquence du conflit et pas sa cause. Il ne correspond qu’au tendon qui a du mal à coulisser sous la poulie et se renfle, amenant à l’appellation de ténosynovite nodulaire, entrainant le phénomène de ressaut.
Le conflit ainsi généré entraine une inflammation locale par frottement excessif qui va pouvoir chez les patients génétiquement prédisposés développer un nodule de Dupuytren dans la même localisation. Ces nodules de Dupuytren, s’ils n’ont pas tendance à disparaitre spontanément avec le temps, évoluent rarement vers une vraie rétraction de Dupuytren et sont plus d’apparition opportuniste que l’expression réelle de la maladie.
Cependant, il est important de prendre en considération cette association car lors d’un traitement chirurgical, le nodule tendineux ne doit pas être enlevé alors que le nodule de Dupuytren gagnerait à l’être dans le même temps opératoire. A la palpation pendant un examen clinique, le nodule tendineux bouge avec le tendon contrairement au nodule de Dupuytren qui lui reste statique. Cette différenciation reste simple et l’association de ces deux nodules superposés fréquente.
Polyarthrite rhumatoïde, arthrose, troubles hormonaux dont le diabète
Rhumatisme, arthrose et diabète sont fréquemment associés à des doigts à ressaut. Chacune de ces pathologies entraine des déformations différentes des doigts. Elles ne doivent pas être à tort rattachées au doigt à ressaut et inversement.
Chacune de ces pathologies possède des caractéristiques propres qui peuvent modifier la prise en charge du doigt à ressaut :
- Doigt à ressaut et diabète nécessite un traitement chirurgical plus précoce, du fait de la mauvaise tolérance ou l’interdiction d’infiltrations et d’un enraidissement précoce.
- Doigt à ressaut et polyarthrite rhumatoïde constitue une interdiction relative de l’ouverture de la poulie A1 contrairement au traitement classiquement préconisé et justifie en cas de ressaut d’une chirurgie spécialement adapté à la polyarthrite.
- Doigt à ressaut et arthrose provoque une raideur articulaire persistante malgré la suppression du conflit tendineux du fait de l’enraidissement du doigt. L’arthrose favorise les ressauts par l’augmentation du volume du doigt et du tendon qui l’accompagne.
- Doigt à ressaut et hypothyroïdie ou toute autre dérégulation hormonale. Toutes les modifications hormonales peuvent s’accompagner d’un gonflement des doigts et donc d’un ressaut. L’équilibre du traitement va aider à corriger le problème.
Doigt à ressaut après une opération du canal carpien
Après ou avant une opération du canal carpien, il est fréquent de constater la présence d’un ou plusieurs doigts à ressaut. L’apparition d’un syndrome du canal carpien ou d‘un doigt à ressaut résulte d’un mécanisme similaire. Il s’agit dans les deux cas d’un tunnel trop étroit proportionnellement à un contenu tendineux trop gros :
- Pour le canal carpien, le conflit se traduit par une souffrance du nerf médian qui étant trop à l’étroit va provoquer des engourdissements progressifs de la main et des doigts.
- Pour un doigt à ressaut, les tendons trop serrés vont mal coulisser puis se bloquer avant d’enraidir le doigt.
Toutefois tout ce qui fait augmenter le volume des tendons et donc des doigts va pouvoir provoquer l’un et l’autre, soit dans le même temps, soit de façon décalée. Il est donc essentiel lors de la prise en charge d’un canal carpien par chirurgie de dépister tous les signes avant-coureurs du doigt à ressaut pour prévenir le patient du risque de blocage secondaire du doigt concerné, ou de traiter dans le même temps le conflit digital s’il est déjà prononcé.
La décompensation post-opératoire d’un doigt à ressaut est la conséquence du gonflement classique de la main après une intervention chirurgicale. Ce gonflement accentue le frottement des tendons sous les poulies proximales des doigts, auquel il faut ajouter la composante de modification de l’axe de pénétration des tendons dans le doigt liée à l’élargissement du canal carpien modifiant ainsi le guidage tendineux.
Inversement lors du traitement d’un doigt à ressaut, il est prudent de s’enquérir de l’existence éventuelle de fourmillements des doigts pour dépister un syndrome du canal carpien d’évolution parfois sournoise.
Diagnostiquer un doigt à ressaut
Le diagnostic de cette maladie très fréquente des doigts est simple, car dans sa forme classique le signe clinique se traduit par un ressaut du doigt perceptible qui ressaute dans le mouvement ou se bloque temporairement en position de flexion. Le doigt se débloque spontanément et immédiatement au prix d’un petit effort pour étendre le doigt, ou avec l’aide de l’autre main, amenant souvent le patient à faire seul ce diagnostic.
Cependant certaines formes sont trompeuses car avant ces phénomènes de blocage, le conflit peut se limiter à des douleurs à la base des doigts du côté de la paume, parfois avec perception d’un nodule ou une gêne à l’enroulement du doigt avec douleur de l’articulation interphalangienne proximale. Ces formes amènent à tort les patients à penser qu’ils ont une arthrose peu accessible à un traitement du doigt à ressaut pourtant simple.
D’autres formes vont évoluer sur un mode chronique torpide, entrainant la raideur du doigt concerné sans n’avoir jamais présenté de blocage ou ressaut digital. Le diagnostic devient alors complexe, en particulier si le conflit vient s’ajouter à une pathologie préexistante que ce soit une arthrose, un rhumatisme, une amylose chez le dialysé ou une forme post traumatique, et ce d’autant que la date d’apparition peut être décalée.
Quels sont les doigts atteints par la maladie ?
Tous les doigts peuvent être concernés et les deux mains de façon peu différente entre main dominante ou pas.
Les troisième et quatrième doigts sont plus souvent atteints, mais la fréquence reste grande pour chaque doigt. Deux ou trois doigts sont fréquemment concernés au moment du diagnostic, ce qui se comprend aisément quand le gonflement tendineux ou déformation des doigts sont en cause car alors les anomalies concernent alors souvent tous les doigts ensemble.
Fréquemment, plusieurs doigts sont atteints mais avec une date d’apparition différente, parfois espacée de plusieurs mois ou plusieurs années. Un diabétique pourra par exemple avoir les dix doigts concernés plus ou moins successivement et être contraint de réaliser des traitements répétitifs, qui en fait concernent à chaque fois un doigt différent les puisque les doigts traités ont en général un bon résultat et sont en cas de chirurgie non ou très peu récidivants.
Tout le monde peut présenter un conflit ténosynovial pouvant aller jusqu’à un doigt à ressaut, avec une tranche d’âge préférentielle pour les 50-60 ans en l’absence de traumatisme ou de pathologie surajoutée. Le fait d’avoir dix doigts rend la probabilité d’atteinte décuplée.
Un pouce à ressaut adulte a des symptômes identiques aux autres doigts de la main. Le traitement de la maladie est identique.
Les formes trompeuses
Les vrais doigts à ressaut de diagnostic difficile
Les nourrissons vont parfois présenter des doigts à ressaut. Cela concerne presque exclusivement un ou les deux pouces qui apparaissent dès la naissance ou au plus jeune âge, avec un pouce dont la dernière articulation est fléchie sans douleur particulière. Le diagnostic est de ce fait difficile et trompeur et le traitement chirurgical efficace s’il est entrepris précocement.
Certains patients adultes vont avoir des doigts douloureux à la mobilisation sans réellement présenter de phénomène de ressaut. Pourtant à l’examen clinique, on constatera la présence d’un nodule douloureux ou une sensibilité exacerbée à la palpation en regard de la zone de conflit située à hauteur de la poulie proximale A1.
La raideur du doigt retarde d’autant le diagnostic, car elle limite la course du tendon empêchant ainsi le blocage du doigt en limitant son amplitude et sa mobilité.
Les patients avec de grosses déformations arthrosiques des doigts ou de la base du pouce dans le cadre d’une rhizarthrose vont présenter des doigts raides et déformés. Ils sont parfois responsables d’un conflit tendineux par mauvaise coulisse du tendon avec ou sans ressaut mais qui contribuent à leur gêne (doigt à ressaut arthrose). Le diagnostic du conflit est du fait des douleurs et de la déformation masquée et pourtant intéressant à faire pour, en le traitant, supprimer une bonne partie de la gêne sans solutionner cependant le problème de l’arthrose elle-même.
Une maladie de Dupuytren débutante peut être associée ou provoquée par un doigt à ressaut. Le nodule ou la corde de Dupuytren attirent l’attention et sont parfois retenus comme seul diagnostic alors que le traitement du doigt à ressaut sous-jacent et masqué est intéressant à faire pour soulager la gêne et également limiter le potentiel évolutif de la Dupuytren que le ressaut favorise. Il faut toujours se méfier d’une maladie de Dupuytren douloureuse.
Les faux doigts à ressaut
Il peut y avoir un ressaut digital qui ne soit pas la conséquence d’un conflit des fléchisseurs avec la poulie proximale. Il s’agit alors d’un doigt qui ressaute mais qui n’entre pas dans l’acceptation du terme usuel de « doigt à ressaut ». Cela peut provenir d’un défaut d’engagement des extenseurs lors de la flexion du doigt par désaxation ou hypertension tendineuse au dos du doigt, entrainant un claquement brutal ou douloureux du doigt. Le traitement et la compréhension sont totalement différents du doigt à ressaut classique. Le traitement peut alors s’il est entrepris à tort sur cette erreur d’analyse aggraver considérablement et parfois de façon définitive le pronostic fonctionnel du doigt. C’est donc une méprise sérieuse qui n’est pas si rare que cela et qu’il convient d’éviter.
Les blocages d’un doigt sont également parfois d’autre origine et peuvent être très trompeur car de diagnostic et de traitement différent. Par ailleurs les doigts à ressaut peuvent s’intriquer nous l’avons vu avec d’autre pathologies de la main et des doigts et la conjugaison des différentes causes nécessite parfois une approche thérapeutique spécifique pour éviter les échecs ou aggravations.
Les examens complémentaires
Les examens complémentaires ne sont pas nécessaires dans l’analyse d’un doigt à ressaut simple. Exceptionnellement dans de rare cas compliqués, soit par une expression clinique inhabituelle ou de forme trompeuse (pathologies associées), ils peuvent devenir utiles. La radiographie simple de la main et l’échographie sont alors seules nécessaires.
L’IRM est à réserver à des cas rares pour des indications précises et non usuelles.
Arrêt de travail et maladie professionnelle
Un arrêt de travail n’est pas nécessaire pour un doigt à ressaut qui reste rarement très douloureux. En général, cette pathologie n’occasionne que des blocages ou ressauts spontanément résolutifs du doigt et ne cause pas de gêne fonctionnelle ou de risques évolutifs inquiétants.
En cas de traitement chirurgical, un arrêt post-opératoire peut devenir légitime le temps du pansement et souvent moins, car la mobilisation du doigt est immédiatement autorisée et possible après l’intervention. Le traitement médical par infiltration ne requière pas non plus d’arrêt de travail spécifique.
La prise en charge en tant que maladie professionnelle
Dans certains cas précis, les doigts à ressaut peuvent être pris en charge en tant que maladie professionnelle. Cette décision est prise par une commission spécifique. La maladie doit rentrer dans le cadre des troubles musculo-squelettiques au même titre que les tendinites ou ténosynovites, à condition d’exercer une profession nécessitant des mouvements répétés ou prolongés des tendons fléchisseurs ou extenseurs des doigts. Cette définition reste donc aussi large que vague.
TRG 57 : RÉGIME GÉNÉRAL Tableau 57 : Affections péri-articulaires provoquées par certains gestes et postures de travail
TRA 39 : RÉGIME AGRICOLE Tableau 39 : Affections péri-articulaires provoquées par certains gestes et postures de travail