Syndrome du canal carpien
Le syndrome du canal carpien est l'expression d'une souffrance du nerf médian au niveau du poignet, provoquant des fourmillements des trois premiers doigts de la main qui à la longue se paralysent sur le plan sensitif. Une prise en charge chirurgicale devient souvent nécessaire pour éviter cette aggravation préjudiciable.
Le syndrome du canal carpien est un ensemble de signes traduisant une compression du nerf médian au niveau d’un tunnel de passage du nerf médian de l’avant-bras à la main. Cette pathologie très fréquente évaluée à 3 cas sur 1000 en fait une des maladies de la main les plus fréquentes actuellement. Elle est aussi en forte augmentation du fait des modifications de nos mode de vie.
Les grandes causes de la maladie
La principale cause de cette maladie est la variation de volume du contenu du canal carpien en cas de modification de taille des tendons fléchisseurs qui prenant plus de place en laisse moins au nerf médian qui occupe le même canal mais a du coup moins de place pour fonctionner normalement.
Ces variations de volume sont fréquentes en cas de modifications hormonales qui peuvent souvent survenir au cours de la vie, notamment lors des modifications ménopausiques chez la femme. Elles surviennent d’autant plus volontiers que le canal carpien va être de petite taille, ce qui est parfois constitutionnel et familial, ou post traumatique dans les séquelles de fracture du poignet.
Les femmes enceintes particulièrement touchées
Les modifications hormonales importantes survenant au cours de la grossesse vont également pouvoir provoquer un syndrome du canal carpien par l’augmentation du volume des tendons fléchisseurs. Ce qui pose le problème de la compression nerveuse qui en résulte qui peut être très pénible et menaçante pour la survie du nerf et parfois difficile à traiter du fait de la difficulté à mettre en route le traitement chirurgical chez une femme lors de la grossesse.
L’amélioration des troubles est habituelle au décours de la grossesse mais pas systématique. Elle pose de toute façon le problème du risque de récidive pour les mêmes circonstances, amenant à une discussion de traitement éventuel en préventif.
Une maladie professionnelle de la main reconnue
Le syndrome du canal carpien est à l’origine de 37% des déclarations de maladie professionnelle. L’apparition de ce syndrome de la main est en effet particulièrement favorisée par l’utilisation intensive de la main à certaines périodes de notre vie. Les ouvriers et ouvrières concernés relèvent d’une déclaration en maladie professionnelle.
La mise au repos de la main fait partie du traitement du syndrome du canal carpien et une adaptation du poste de travail est parfois nécessaire.
Les symptômes et manifestations cliniques de la maladie
Les symptômes observés lors d’un syndrome du canal carpien se traduisent le plus souvent par des sensations désagréables dans les trois premiers doigts de la main, survenant lors de la seconde moitié de la nuit ou au réveil et qui peuvent devenir insomniantes.
Au début de la maladie, ces sensations nocturnes passent lorsque l’on secoue la main ou l’on mobilise les doigts. Puis cette gêne s’accentue pour devenir parfois réellement douloureuse, avec une sensation de perte de sensibilité dans le même territoire ou de maladresse. Le patient éprouve de la difficulté à sentir les objets, ou de la maladresse avec un réel lâchage de l’objet.
Ces symptômes du canal carpien peuvent survenir dans la journée et se déclencher lors de la lecture d’un livre ou l’utilisation du téléphone.
A la longue, un réel déficit sensitif et parfois une perte de force motrice de la colonne du pouce vont pouvoir s’installer et marquent une aggravation franche de la maladie.
Diagnostiquer un canal carpien
Le diagnostic du canal carpien reste clinique, basé sur un interrogatoire et l’examen du membre supérieur concerné. Cependant la confirmation de la localisation de la compression nerveuse et l’évaluation de l’importance de cette compression est parfaitement précisée lors de la réalisation d’un électromyogramme (EMG).
Il doit être systématiquement fait avant une prise en charge chirurgicale, confirmant ainsi formellement le diagnostic pour éviter toute erreur et donnant une appréciation exacte de l’état dans lequel est le nerf médian au moment de sa libération.
Par ailleurs, cet examen électromyographique permet de dépister une éventuelle deuxième atteinte nerveuse compressive le long du trajet du nerf médian au coude ou à l’épaule. Cette double compression s’appelle en anglais un « double crush syndrome ». Elle peut arriver de temps en temps sans être facilement identifiable cliniquement.
Un bilan biologique est parfois nécessaire en cas de pathologie associée (troubles hormonaux, diabète, dysthyroïdie) de même qu’un bilan radiographique du poignet en cas d’arthrose ou d’antécédent de fracture du poignet, ou de suspicion d’atteinte cervico-thoracique.
Parfois, une échographie ou une IRM pourront être utiles pour rechercher une anomalie du contenu du canal carpien comme une masse anormale compressive (masse kystique, synoviale, vasculaire ou tumeur) ou une malformation tendineuse.
Les traitements possibles pour un canal carpien
La mise au repos de la main en favorisant le dégonflement des tendons fléchisseurs va avoir un effet favorable sur l’importance du canal carpien.
La mise en place d’une attelle de poignet va également apporter un réel soulagement car elle impose une mise au repos de la main, mais elle va également lorsqu’elle est portée la nuit limiter l’affaissement en flexion du poignet provoqué par le sommeil et ainsi permettre au canal carpien en restant dans l’axe de ne pas se couder et ainsi de ne pas se rétrécir encore plus.
Par contre, l’acupuncture ou la prise de remèdes naturels sont des traitements peu efficaces pour soulager cette compression mécanique du canal carpien. La mise en route d’un traitement permettant d’adapter un contenu trop volumineux a un contenant trop petit s’impose pour soulager la souffrance compressive du nerf médian.
L'infiltration, le traitement médical par excellence
L’infiltration est le traitement médical le plus efficace pour soulager le syndrome du canal carpien car elle répond aux modifications anatomiques constatées, à savoir un manque de place relatif du canal par rapport à la taille de son contenu. En effet, l’infiltration par l’injection d’un peu de cortisone dans le canal carpien va avoir un effet anti-inflammatoire, et par son effet un peu atrophiant diminuer la taille du contenu du canal et ainsi le rendre moins compressif.
La cortisone, une hormone naturelle, va faire dégonfler le volume des tendons fléchisseurs et ainsi permet de désengorger le canal carpien en diminuant la pression exercée sur le nerf médian, trop à l’étroit dans ce tunnel.
Le rôle des orthèses et attelles pour canal carpien
Les orthèses du commerce ou faites sur mesure par un spécialiste vont jouer le rôle d’une attelle en maintenant le poignet dans une position neutre de repos. Cette position de mise au repos du poignet va avoir un effet bénéfique en diminuant la sollicitation des tendons fléchisseurs, mais également en gardant le poignet dans l’axe de l’avant-bras. Cela empêche le poignet de se mettre en flexion ou en extension et donc de réduire le diamètre du canal carpien (comme un tube que l’on plie).
L’effet est donc important surtout la nuit par le maintien du canal carpien dans l’axe et donc par la conservation de son plus grand diamètre.
Le traitement chirurgical
L'opération du canal carpien
L’opération va consister à simplement sectionner le ligament qui ferme l’anneau que constitue le tunnel carpien, comme on sectionnerait une bague pour pouvoir l’agrandir.
L’intervention chirurgicale se déroule en ambulatoire sous anesthésie du bras. Elle consiste à couper le ligament qui ferme le tunnel carpien appelé le rétinaculum des fléchisseurs. Ce ligament une fois sectionné va permettre d’écarter le diamètre du tunnel carpien qui devient alors plus grand (comme un anneau que l’on écarte après l’avoir coupé et qui s’ouvre).
Le ligament va après l’intervention chirurgicale cicatriser, c’est-à-dire se reconstruire mais plus large. L’anneau se reconstitue mais avec un plus grand diamètre, résolvant le problème de l’étroitesse relative du canal carpien qui devient dès lors plus large.
Techniques chirurgicales à ciel ouvert ou endoscopique
Pour sectionner le retinaculum des fléchisseurs, il existe une technique à ciel ouvert dite classique ou l’on ouvre la peau sur quelques centimètres ce qui permet de bien voir le ligament que l’on doit couper et d’agrandir ainsi le canal carpien.
L’autre solution consiste à faire le même geste opératoire mais par endoscopie, ce qui revient à couper le même ligament sur la même longueur mais sous contrôle d’une mini-caméra. L’incision cutanée bien plus petite de moins d’un centimètre diminue alors notablement la gêne post opératoire.
Temps de guérison et rééducation après une opération du canal carpien
Le temps de guérison est de six semaines au total car le ligament une fois coupé met 6 semaines à se reconstruire avec une taille plus grande. Au-delà de cette période, le ligament se reconstitue en passant par une phase inflammatoire qui dure 4 à 6 mois pendant laquelle il reste une sensibilité de la paume en regard de la zone ou a été effectuée cette section ligamentaire.
Pendant la convalescence, rien n’empêche de se servir à peu près normalement de la main, mais avec une petite douleur résiduelle de la paume. En fait-on peut utiliser sa main presque normalement à partir de la troisième semaine après une opération du canal carpien.
Avant ce délai de 3 semaines, il est par contre prudent de ne pas forcer sur la paume de la main et donc d’éviter de porter de grosses charges, de travailler en forte flexion du poignet ou de conduire.
Arrêt de travail après l'opération
L’arrêt de travail est adapté à la fonction que l’on occupe. Trois semaines après l’opération suffisent en général pour une utilisation modeste de la main.
Un travail de force justifiera plus volontiers six semaines d’arrêt pour une reprise dans de bonnes conditions.
Questions fréquentes
Le syndrome du canal carpien est-il considéré comme une maladie professionnelle ?
Cette pathologie de la main est une des causes parmi les plus fréquentes de déclaration en maladie professionnelle chez les ouvriers et travailleurs manuels.
Que veut dire syndrome du canal carpien sévère ?
C’est un canal carpien mal toléré car devenant très douloureux ou un canal carpien qui commence à avoir une atteinte déficitaire, soit par perte de la sensibilité des doigts soit par disparition de certains muscles de la base de la colonne du pouce.
Quels doigts sont atteints pas le syndrome du canal carpien ?
Les doigts concernés sont ceux innervés par le nerf médian, donc en principe le pouce, l’index, le majeur et le bord radial de l’annulaire.
Comment soulager les douleurs du canal carpien, en particulier nocturnes ?
Le soulagement peut être obtenu par la mise au repos de la main en diminuant les activités qui font gonfler les doigts effectués dans la journée. Une attelle la nuit maintenant le poignet dans l’axe est souvent assez efficace au début de la maladie. L’infiltration de cortisone reste le traitement médical le plus efficace.
Néanmoins l’intervention chirurgicale devient souvent indispensable pour venir à bout d’un syndrome du canal carpien durable ou persistant malgré un traitement médical adapté.