LA rupture de coiffe des rotateurs
de l'épaule

La rupture de la coiffe des rotateurs est une déchirure de plus en plus inquiétante d'une structure anatomique importante pour la fonction et la survie de l'épaule.

L’anatomie de la coiffe des rotateurs est indispensable pour comprendre la rupture de la coiffe des rotateurs.

C’est un ensemble de quatre muscles qui chapeautent la tête humérale de forme ronde comme une capuche recouvre la tête. Donc on ne dit pas coiffe du rotateur mais des rotateurs. Ces muscles de la coiffe des rotateurs sont situés en arrière pour l‘infra-épineux et le petit rond, au dessus pour le supra-épineux et en avant pour le sous scapulaire.

Chaque muscle est constitué d’un gros corps charnu qui s’attache par une large surface sur l’omoplate. Chacun de ces muscles rotateurs de l’épaule se termine par un tendon solide, plat et court qui s’attache sur le pourtour de la tête humérale sur une petite surface appelée le trochiter. Ils permettent de réaliser des mouvements de rotation pour positionner sans difficulté la main dans le dos ou à l’inverse sur la tête. Ils participent également avec le muscle deltoïde aux mouvements d’abduction et d’antépulsion. Ces mouvements consistent à lever le bras en hauteur, comme pour attraper un objet sur une étagère en stabilisant la tête de l’humérus.

Cette coiffe de l’épaule est très exposée à l’usure et la rupture par sa situation anatomique. Le précurseur de la rupture tendino musculaire est la tendinite de la coiffe des rotateurs qu’il convient de comprendre et de traiter pour éviter l’aggravation vers la rupture de coiffe des rotateurs.

La rupture de coiffe qu'est ce que c'est ?

La rupture de coiffe est la déchirure plus ou moins complète d’un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs. Elle peut être partielle pour la profondeur et concerner alors soit la face profonde ou superficielle du tendon.

Elle peut être au contraire totale pour la profondeur et on parle alors de rupture transfixiante.

Cette déchirure peut être sinon partielle ou totale pour l’étendue d’avant en arrière d’un tendon. C’est la largeur de la rupture. Le tendon alors se rétracte par la perte de l’attache du muscle sur l’os.

On parle au niveau de la coiffe assez indifféremment de muscles ou de tendons de l’épaule. A ce niveau, les tendons sont très courts et constituent juste le prolongement du muscle pour l’attacher à l’os. Le muscle une fois détaché continue à se contracter lors des mouvements de l’épaule, mais le fait dans le vide. Il recule donc de plus en plus en se contractant et éloigne progressivement le tendon de sa zone d’attache sur l’humérus. A la longue, le muscle se recroqueville et perd sa capacité à se rallonger. On parle de rétraction du tendon. Il perd aussi de son volume car ne fait plus de vrais efforts, on parle alors d’amyotrophie. Enfin, il perd de sa qualité et le muscle devient gras. On parle de dégénérescence graisseuse.

On comprend donc facilement qu’au début de la rupture de la coiffe des rotateurs, la réparation est accessible avec de bonnes perspectives de réussite. Dans les formes évoluées, lorsque le muscle est faible, rétracté et gras, les réparations ne sont plus possibles ou avec un fort risque d’échec et de re-rupture pour les formes intermédiaires.

L’étendue de la rupture de coiffe dépend aussi du nombre de muscles atteints. La déchirure peut en effet s’étendre et la perforation de la coiffe des rotateurs s’agrandir avec le temps. Un peu comme une déchirure de voile de bateau. Avec un petit trou tout fonctionne bien, mais le risque de déchirure brutale en cas de vent fort est important. Pour la coiffe c’est un peu le même principe. A l’occasion d’une chute ou d’un traumatisme, une petite déchirure qui passait inaperçue peut se compléter et provoquer un arrachement complet de toute la coiffe appelé rupture massive de la coiffe des rotateurs. Elle s’accompagne souvent d’une impotence brutale et totale de l’épaule appelée épaule pseudo paralytique.

Les manifestations cliniques de la maladie

C’est principalement la douleur, qui n’est souvent que la poursuite de la douleur de tendinite, qui précède en général la rupture. A la douleur de l’épaule s’ajoute un déficit musculaire qui caractérise la rupture. Différents tests de la coiffe des rotateurs existent, mais le déficit n’est pas toujours présent, notamment si la rupture est partielle. Le diagnostic de la rupture de coiffe des rotateurs n’est donc souvent fait que par les examens complémentaires.

La douleur est souvent aggravée par l’activité, en particulier lorsque l’on lève le bras en hauteur, ce qui sollicite particulièrement la coiffe des rotateurs.

Comme pour la tendinite, Il y a souvent une composante nocturne aux douleurs qui caractérise la composante inflammatoire.

Le tendon du biceps qui traverse l’articulation est souvent douloureux, suivant un trajet partant de la partie antérieure de l’épaule pour descendre vers le coude sur le trajet du biceps.

La mobilité active et passive de l'épaule

L’impotence fonctionnelle de l’épaule est fréquente avec une difficulté à lever le bras en hauteur, faire de la rotation externe ou mettre la main dans le dos. Cette raideur est la conséquence de la faiblesse musculaire. Parfois, elle s’accompagne aussi à la longue d’une perte de la mobilité dite passive par enraidissement de l’articulation, insuffisamment mobilisée à cause de la douleur et de la perte de fonction musculaire.

A l’extrême pour les ruptures sévères, l’épaule devient pseudo-paralytique et ne permet plus aucune mobilité active. Le bras reste pendant le long du corps. Par contre la mobilisation est faisable quand on se fait aider tant que l’articulation reste souple, c’est la mobilité passive.

Cette difficulté à faire le mouvement est différente de la raideur qui limite la possibilité de mobiliser l’épaule dans certaines amplitudes par l’examinateur. Elle correspond à une rétraction de la capsule articulaire.

Cette raideur est provoquée par l’absence prolongée de mouvements corrects. Il faut dans un premier temps réassouplir l’épaule par la rééducation. Elle doit être différenciée de la capsulite de l’épaule qui fige l’épaule et vient souvent se rajouter à la rupture de coiffe et en gêne beaucoup le traitement.

La forme spontanée

les ruptures de coiffe de rotateurs sont souvent l’aboutissement de longues années de tendinites de l’épaule négligées. Les tendons s’effilochent petit à petit et finissent par se rompre. La rupture se produit alors sans que l’on ne s’en aperçoive vraiment, ou à l’occasion d’un traumatisme ou d’un effort minime.

Deux présentations sont fréquentes. La rupture se fait avec une douleur nette et une limitation brutale du mouvement. Elle est expressive et amène à consulter un chirurgien orthopédique rapidement. Soit la rupture de la coiffe des rotateurs se fait en continuité des douleurs sourdes de la tendinite et on ne perçoit pas la différence. Jusqu’à aboutir à un vrai déficit de force par poursuite de la déchirure et élargissement important de la rupture.

Les micro traumatismes répétés de l’épaule pendant de longues années lors de la pratique d’activités professionnelles ou sportives intensives peuvent ainsi être à l’origine des lésions et de leur aggravation progressive, classant alors la rupture de coiffe en maladie professionnelle.

Comme pour la tendinite à l’épaule, un espace sous acromial serré avec un acromion agressif et l’âge sont des éléments déterminants.

Les facteurs de risque cardio-vasculaires (tabac, hypercholestérolémie, hypertension, diabète…) sont également en cause en fragilisant la micro circulation vasculaire tendineuse.

La forme par traumatisme de la coiffe des rotateurs de l'épaule

La rupture de coiffe peut être brutale à l’occasion d’une chute ou d’un choc. Elle peut survenir sur une coiffe déjà très fragilisée par une tendinite chronique ou une tendinose dégénérative due à l’âge.

Mais si le traumatisme est très violent, il arrache une coiffe auparavant intacte, ce qui est plutôt rare. Dans ce cas, la rupture de coiffe se fait souvent par le biais d’une fracture de l’os sur lequel la coiffe s’attache à l’humérus appelé le trochiter.

Si la fracture est peu déplacée la consolidation se fait bien. Si le trochiter est très détaché, il faut parfois le repositionner avec une opération de l’épaule.

Les examens complémentaires utiles

Une radiographie de l’épaule simple est nécessaire pour éliminer un autre diagnostic. Elle permet de rechercher une ascension de la tête humérale visible en cas de lésion sévère, car la tête humérale monte et se décentre quand elle n’est plus stabilisée par les muscles de la coiffe.

L’échographie de la coiffe des rotateurs permet de bien analyser la plupart des lésions. C’est un examen d’accès simple en non douloureux qui est assez systématique pour faire le diagnostic de rupture de coiffe et en apprécier l’importance.

L’échographie peut être réalisée pendant le mouvement, ce qui apporte des informations intéressante sur l’origine du conflit. Elle peut facilement être renouvelée pour la surveillance de l’évolution.

L’arthroscanner et l’IRM permettent de mieux préciser les lésions.

L’IRM est intéressante pour analyser la qualité des muscles et les lésions superficielles et intra tendineuse de la coiffe. L’arthroscanner impose une injection de contraste dans l’articulation de l’épaule. Il analyse bien les lésions de la face profonde, les lésions transfixiantes et l’état du cartilage de l’articulation gléno-humérale.

Comment évolue naturellement une rupture de coiffe

La vitesse avec laquelle se fait l’aggravation est variable et dépend probablement de l’intensité et des conditions d’utilisation de l’épaule. Les mobilités de l’épaule sont le plus souvent conservées lorsque les lésions sont peu évoluées par la mise en route de mécanismes de compensation par les muscles de voisinage et la modification de la gestuelle au quotidien.

A la longue, la poursuite de la déchirure associée à la perte du volume musculaire et la dégénérescence graisseuse rendent le mouvement de plus en plus imparfait.

Le deltoïde qui n’appartient pas à la coiffe des rotateurs mais l’entoure reste intact, mais ne parvient plus à mobiliser seul l’épaule et les patients perdent leur mobilité (épaule pseudo-paralytique). La tête de l’humérus a alors sous le seul effet du deltoïde tendance à s’ascensionner. On parle d’excentration de la tête humérale. Les deux surfaces articulaires entre la tête humérale et la glène de l’omoplate fonctionnent en étant mal alignées l’une sur l’autre, avec un mouvement de rotation piston qui va user le cartilage provoquant une arthrose gléno humérale encore appelée omarthrose. Au terme de l’ascension de la tête, celle-ci vient se caler sous l’acromion créant une néo articulation plus ou moins douloureuse. Le seul traitement efficace si les douleurs sont intenses est alors une chirurgie prothétique.

Le traitement de la rupture de coiffe de l’épaule

Comment soigner une rupture de la coiffe des rotateurs ?

Les lésions des muscles de la coiffe des rotateurs cicatrisent rarement spontanément en dehors de certaines lésions partielles récentes. Cela ne signifie pas pour autant que toutes les lésions de la coiffe des rotateurs nécessitent une chirurgie du membre supérieur. En effet, la rupture de coiffe si elle est de petite taille laisse parfois suffisamment de muscle intact pour autoriser un bon fonctionnement de l’épaule la zone de rupture vas se combler par un tissu fibreux peu fonctionnel.

Encore faut-il que la rupture ne se complète pas sur l’épaisseur du tendon pour devenir transfixiante ou ne s’agrandisse pas d’avant en arrière pour devenir large.

Dans ces petites ruptures peu symptomatiques, une surveillance de l’éventuelle aggravation est nécessaire et une suppression des facteurs favorisant nécessaire. Cela passe par la suppression d’un bec sous acromial éventuel et la correction d’une mauvaise hygiène alimentaire et physique.

Un programme de rééducation vise à conserver un bon centrage de l’épaule par le renforcement des muscles de voisinage pour suppléer au dysfonctionnement des muscles rompus. Cette rééducation doit être douce pour ne pas déclencher de douleurs inflammatoires ou une capsulite. Elle doit permettre de récupérer les amplitudes articulaires.

Ce traitement attentiste a d’autant moins de chance de suffire que la rupture est large et que le patient est jeune. Il concerne surtout les patients de plus de 70 ans, même avec des ruptures larges, et plutôt les ruptures partielles ou de petite taille chez des patients plus jeunes. A l’inverse, les ruptures non réparables imposent ce traitement qui reste alors le seul disponible.

Dans les formes qui restent douloureuses ou non fonctionnelles avec des perspectives d’aggravation malgré ce traitement médical, la chirurgie de l’épaule s’impose.

Les infiltrations pour rupture de la coiffe

Elles n’ont un rôle que pour soulager la douleur et ne permettent aucune réparation de la rupture. L’injection de PRP reste encore discutée. Les infiltrations de cortisone peuvent aggraver la rupture par la fragilisation tissulaire qu’elles entrainent.

Elles permettent parfois de ramener les douleurs en dessous d’un seuil qui autorise une rééducation. Elles sont surtout intéressantes dans les formes ou la réparation chirurgicale n’est plus envisageable, soit du fait de l’âge soit du fait de la sévérité de la rupture.

Rééducation de la coiffe des rotateurs

Le premier temps des exercices cherche à récupérer une épaule souple et moins douloureuse. C’est une kinésithérapie douce d’assouplissement et de renforcement musculaire permettant un meilleur contrôle de la stabilité de la tête humérale dans les mouvements de rotation et d’élévation du bras. Une fois les douleurs atténuées, il faut effectuer un renforcement de la coiffe pour tous les muscles encore en état de suppléer au déficit provoqué par la rupture de la coiffe.

On peut ainsi chez les patient âgés ou pour les petites ruptures récupérer une autonomie et un contrôle des douleurs correct.

Dans les autres cas la rééducation de la coiffe de rotateurs est une préparation à l’arthroscopie de la coiffe des rotateurs pour réparation. Il est indispensable que l’épaule soit souple pour obtenir un bon résultat après l’intervention d’un chirurgien orthopédiste !

L’opération de la coiffe des rotateurs et les suites de l'intervention

Cette chirurgie orthopédique de l’épaule réussit d’autant mieux que le terrain est favorable. Une rupture de taille raisonnable sur des muscles encore de bonne qualité et sur une épaule souple sont les clefs du succès. L’opération de la coiffe des rotateurs se fait sous anesthésie générale et par arthroscopie.

Elle comprend fréquemment un agrandissement de l’espace sous acromial en rabotant et aplanissant la surface inférieure de l’acromion (acromioplastie).

Le biceps a un de ses deux tendons d’attache supérieure qui traverse l’articulation au niveau de la perforation de la coiffe et qui est du coup très exposé. Quand il est abimé et effiloché, il est justifié de le détacher pour lui permettre de se refixer un centimètre plus bas et de fonctionner aussi bien sans être douloureux. Une tenotomie du biceps est donc fréquemment pratiquée lors des réparations de la rupture de la coiffe des rotateurs.

Enfin l’ensemble des muscles rotateurs détachés sont refixés par des fils au niveau de la zone d’attache naturelle de la coiffe. Cette zone osseuse appelée trochiter est solide. On y fixe les fils de suture de la coiffe à l’aide de très petits pitons ayant la forme d’ancres ou de vis.

Il faut ensuite laisser la cicatrisation se faire, ce qui prend six semaines pendant lesquelles il ne faut pas solliciter la zone de suture pour éviter à nouveau la rupture. Car la récidive de rupture de coiffe des rotateurs n’est pas rare (deux fois plus chez les fumeurs) et dépend beaucoup de la qualité des tissus réparés. Une immobilisation coude au corps pendant ce délai est donc nécessaire avec la possibilité en fonction des cas de mobiliser l’épaule en passif avec le kinésithérapeute à partir du quinzième jour. Il est en effet intéressant de ne pas laisser l’épaule trop s’enraidir.

A partir de la sixième semaine, le patient commence à participer activement à la mobilisation de son épaule de façon progressive pour, vers le troisième mois de l’intervention le faire sans aide. Le temps de récupération après une chirurgie de la coiffe des rotateurs est long et prend entre trois et six mois.

Rupture de coiffe de l’épaule et arrêt de travail

La reprise de travail après une opération de coiffe des rotateurs est difficilement envisageable avant deux mois pour un travail de bureau. Le plus souvent conduire après une opération de la coiffe des rotateurs n’est pas faisable avant trois mois.

Pour une opération de la coiffe de rotateur, un arrêt de travail de trois à quatre mois est fréquent et jusqu’à 6 mois pour un travail de force. Les douleurs après opération de la coiffe de rotateurs sont très atténuées par la prise en charge par arthroscopie de la coiffe des rotateurs et par une simple immobilisation coude au corps.

L’utilisation d’attelle pour coiffe des rotateurs est devenue exceptionnel.

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