Tendinite de de Quervain
La ténosynovite ou tendinite de de Quervain est très courante. Cette tendinite du poignet à la base du pouce est une maladie qui se soigne le plus souvent facilement par un traitement médical.
La tendinite de de Quervain, appelée dans le langage médical ténosynovite de de Quervain, est une maladie du poignet décrite pour la première fois en 1895 par le chirurgien suisse Fritz de Quervain dans un article en langue allemande (Quervain de F, Ube rein form von chronischen tenovaginitis,Korresp-Bl Schweis Arz,1895, 25, 389-94).
Dans 10 % des cas, une opération du poignet pratiquée par un chirurgien de la main s’avère nécessaire.
C'est quoi une tendinite de de Quervain ?
La tendinite de de Quervain est une inflammation de la gaine synoviale de deux tendons extenseurs du pouce, au niveau de leur point de passage sous une sangle stabilisatrice aponévrotique sur le bord externe du poignet appelé coulisse du premier compartiment.
Cette sangle située au niveau du poignet a deux fonctions :
- Elle constitue une poulie de réflexion en stabilisant ces deux tendons extenseurs du pouce sur le bord externe du poignet.
- Très solide et inextensible, elle guide les deux tendons extenseurs pour éviter leur balayage vers l’avant ou vers l’arrière lors des mouvements de flexion extension du poignet.
Ces deux tendons du pouce sont chargés de transmettre la contraction des muscles long abducteur et court extenseur du pouce. ils sont ainsi responsables des mouvements d’ouverture du pouce si important à la fonction de préhension et d’écartement de la main.
Pour cette transmission, les tendons extenseurs du pouce effectuent des mouvements incessants de glissement longitudinal avec de fortes sollicitations en frottements. Ces frottements sont accentués par leur tendance à vouloir prendre un trajet plus direct en prenant la corde de l’arc de courbure lors des mouvements de flexion extension du poignet. L’ensemble de ces fortes contraintes en frottement sous la poulie de stabilisation est responsable du possible conflit.
Pour limiter ces frottements et l’échauffement qui en résulte, chaque tendon du pouce est entouré d’une gaine synoviale. Cette gaine est chargée de lubrifier, refroidir et entretenir les tendons par le biais du liquide synovial. Cette gaine est comme un sac très fin qui retient le liquide qu’elle sécrète.
Lorsque la capacité de refroidissement de la gaine synoviale est dépassée, le patient développe une inflammation douloureuse à la base du pouce appelée ténosynovite.
Comprendre la maladie avec l'anatomie
Dans l’anatomie de la main et du poignet, il existe des tunnels ostéo-ligamentaires de passage des tendons extenseurs des doigts appelés « coulisses ». Elles sont au nombre de 6 et numérotées du bord externe (radial) au bord interne (ulnaire ou cubital) du poignet.
La tendinite de de Quervain se développe dans la coulisse des tendons courts extenseurs et long abducteurs du pouce. Cette coulisse, d’une longueur de 2cm pour une largeur de 1 cm, est la plus externe des coulisses des tendons extenseurs des doigts.
Le plancher osseux de la coulisse est constitué du radius appelé styloïde radiale sur sa partie la plus externe au poignet.
Sur l’os est fixée une sangle aponévrotique de 2 cm. Très solide et non extensible, elle délimite le tunnel du premier compartiment avec deux attaches sur le radius :
- Une attache palmaire ancrée sur la berge externe de la gouttière du pouls radial. Elle forme une paroi empêchant les deux tendons de partir en avant lors de la flexion du poignet. Cette attache subit de très fortes contraintes lors de mouvements de serrage de doigts et de flexion du poignet. Une frappe de balle en coup droit au tennis, un swing au golf ou un bras de fer sont de fortes causes de contraintes.
- Une attache dorsale également très solide mais un peu moins sollicitée que l’attache palmaire. Elle est soumise à des contraintes lors de l’extension du poignet et la mise en tension des extenseurs du pouce, comme par exemple quand on fait des pompes mains à plat sur le sol.
Le tunnel ainsi constitué que certains appellent improprement canal de Quervain se situe à la hauteur d’un bracelet de montre du côté du pouce. Le vrai terme est ténosynovite de de Quervain qui est réservé à l’expression de cette pathologie du poignet, la coulisse n’ayant pas de nom propre.
Les variantes anatomiques dans le canal de de Quervain
Ce « canal de Quervain » ainsi délimité est souvent subdivisé en deux parties par une membrane aponévrotique médiane. Dans ce cas, la tendinite est plus fréquente et plus résistante à un traitement médical, et nécessite donc plus souvent une intervention chirurgicale.
En effet, lors du gonflement de la gaine synoviale d’un des deux tendons du pouce contenus dans le premier compartiment, la présence de cette cloison sagittale médiane va diminuer la capacité d’expansion du tendon gonflé. Il sera plus rapidement entravé dans ses mouvements de coulisse et donc plus inflammatoire.
Par ailleurs, les tendons du pouce passant dans la coulisse du premier compartiment sont l’objet de nombreuses variantes anatomiques. Le tendon long abducteur du pouce est un tendon qui peut être unique ou subdivisé en deux, trois, voir quatre tendons et donc avec un volume total très variable.
L’anatomie du tendon court extenseur du pouce est de taille également très variable. Il est en général unique et parfois isolé dans une coulisse individuelle, délimité par la cloison sagittale médiane qui ne lui laisse pas beaucoup de place pour gonfler.
Ces variations dans l’anatomie du poignet ainsi décrites expliquent la fréquence des conflits observés au niveau de cette coulisse. Le contenant ostéo-ligamentaire devient souvent trop étroit pour le contenu tendineux de taille très variable. Cette taille parfois trop importante génère un frottement excessif, un échauffement et la ténosynovite. Le classique « plus ça frotte plus ça gonfle, plus ça gonfle plus ça frotte » crée un effet auto-aggravant de la tendinite de de Quervain qu’il convient de stopper à temps par un traitement médical.
Causes et facteurs de risque
La tendinite de de Quervain est une maladie qui se traduit par des douleurs à la base du pouce au niveau du bord externe du poignet lors de la mobilisation du pouce et du poignet, notamment lors de mouvements de serrage ou de vissage. Tout ce qui va provoquer une augmentation du volume des deux tendons contenus dans la coulisse ou une diminution de la taille de la coulisse va causer cette pathologie.
Les traumatismes de la main ou du poignet
Les traumatismes de la main ou séquelles de traumatismes de la colonne du pouce ou du poignet sont de grandes causes de la maladie. Différents mécanismes l’expliquent :
Un traumatisme direct sur la coulisse va provoquer un gonflement réactionnel de la gaine synoviale tendineuse et donc un conflit par frottement. Par ailleurs, un traumatisme au poignet peut modifier la forme de la coulisse :
- Soit en déformant le plancher osseux, ce qui est le cas dans la plupart des fractures du poignet.
- Soit en modifiant la forme ou la continuité de la sangle aponévrotique constituant les parois de la coulisse.
Un traumatisme indirect de la colonne du pouce, que ce soit une fracture ou une entorse, va provoquer un gonflement des tendons extenseurs du pouce et de leurs gaines et générer un conflit dans la coulisse du premier compartiment. La tendinite se déclenche alors progressivement après le traumatisme de la main, soit plus tardivement en cas d’arthrose post traumatique.
Les causes sont donc variées, comme des microtraumatismes répétés et des sursollicitations dans le cadre de pratiques sportives, de possibles maladies professionnelles ou des accidents du travail :
- Pour le travail, les contusions répétées lors du port de charges sur les avant-bras, des mouvements répétés de vissage et dévissage, l’utilisation de perceuses, d’outils vibrants, le conditionnement, le travail à la chaine sont régulièrement incriminés.
- Dans le cadre d’activités sportives, le rameur, le volley (percussion directe), les sports de raquette, le vélo ou la moto sont des causes micro-traumatiques fréquentes de cette maladie au poignet.
Les maladies
L’âge a évidemment une influence avec une décompensation plus fréquente entre 40 et 60 ans, due des modifications hormonales chez la femme et une tolérance moins élastique des tissus. Sans une nette diminution de l’intensité des activités et des contraintes exercées, comme on la voit à un âge plus avancé, le risque augmente pour cette tranche d’âge.
Toutes les modifications hormonales qui font gonfler les gaines synoviales augmentent le risque de provoquer cette tendinite du pouce. La grossesse et la ménopause en sont des exemples caricaturaux, mais aussi les troubles thyroïdiens, le diabète et les pathologies endocriniennes.
On parle parfois de maladie des jeunes parents. Cette tendinite du poignet à la base du pouce se déclenche alors du fait des modifications hormonales de la femme et pour les deux parents du fait du port du bébé sur l’avant bras à une main, ce qui sollicite beaucoup le bord externe du poignet et les tendons concernés par cette maladie.
La rhizarthrose est aussi une cause de ténosynovite de la main secondaire. En effet, par les déformations articulaires et le gonflement qu’elle entraîne, elle sollicite en les faisant gonfler les deux tendons de la ténosynovite de Quervain.
Enfin, toutes les maladies rhumatismales entraînant une synovite (toute les polyarthrites rhumatoïdes ou apparentées) provoqueront fréquemment cette maladie.
Les symptômes
Les symptômes de cette tendinite du poignet peuvent se déclencher brutalement, souvent au détour d’une sollicitation très intensive de la main comme un bricolage intensif, un ponçage de parquet ou de mur ou une activité sportive d’endurance (aviron). Le début pourra sinon être progressif, plus insidieux avec une gêne fonctionnelle qui devient de plus en plus présente.
La douleur provoquée par la tendinite se situe au niveau du poignet à la base du pouce, sur son bord externe.
Les symptômes classiques de la tendinite de de Quervain sont une sensation de chaleur avec parfois un poignet gonflé bien visible. La douleur est ressentie lors de la mobilisation du poignet ou de la colonne du pouce, et encore plus des deux ensembles. Un appui sur le bord externe du poignet à la hauteur d’un bracelet montre déclenche une douleur vive qui impose en général l’arrêt du port du bracelet.
L’intensité des douleurs est variable au cours de la journée en fonction des activités pratiquées. En général, les douleurs au pouce et au poignet s’intensifient avec le temps et diminuent avec le repos. Elles deviennent de plus en plus gênantes et sont parfois très invalidantes, limitant tout mouvement du pouce et de la main. Ces symptômes amènent alors à consulter rapidement son médecin généraliste, un rhumatologue ou un orthopédiste spécialiste de la main, du fait de la gêne et du handicap.
Diagnostiquer cette tendinite du poignet
Le diagnostic d’une tendinite de de Quervain est en principe simple pendant la consultation. Il est exclusivement basé sur un interrogatoire et l’examen clinique du poignet. La localisation de la zone de douleur, un poignet gonflé en regard de la coulisse et le déclenchement de la douleur provoqué par certains mouvements permettent d’affirmer le diagnostic et de mettre en route un traitement médical.
Le test de Finkelstein est en principe caractéristique de la tendinite. Il consiste à déclencher une vive douleur remontant le long du trajet des deux tendons du pouce concernés par la mise en inclinaison du poignet et du pouce vers le cubitus. Ce test sensible n’est cependant pas spécifique à cette maladie.
Le diagnostic reste parfois incertain, notamment en cas d’association avec d’autres pathologies de la main et du poignet. Les examens complémentaires deviennent alors indispensables, surtout si une opération chirurgicale s’avère nécessaire.
La consultation se fait auprès d’un spécialiste de la main, tout d’abord un rhumatologue puis un chirurgien en cas de traitement chirurgical.
Les examens complémentaires utiles
Les examens complémentaires utiles lorsque l’on suspecte une tendinite de de Quervain sont une radiographie et une échographie du poignet et plus rarement une IRM.
La radiographie permet de rechercher une autre cause à la douleur, que ce soit en association ou comme diagnostic différentiel avec une autre maladie de la main. Elle permet d’analyser la forme des os du poignet et parfois de retrouver une cause à la ténosynovite. Par exemple, une déformation fracturaire résiduelle ou une désaxation radio-carpienne entraînant des sollicitations plus importantes des tendons extenseurs du pouce dans la coulisse.
Cet examen s’attachera à rechercher surtout une arthrose du bord externe du poignet, une styloïdite radiale, une fracture du scaphoïde ou une arthrose autour du trapèze. Ces différentes pathologies du poignet peuvent générer une douleur dans la même zone que la maladie de de Quervain. Elles sont soient associées à la tendinite, soit sa cause, soit une atteinte différente qu’il convient de ne pas confondre.
Une radiographie de la main et du poignet reste le plus souvent indispensable pour éviter les erreurs grossières de diagnostic ou de prise en charge.
L’échographie est un examen complémentaire très souvent demandé par un médecin spécialiste de la main. Il conforte le diagnostic en visualisant la tendinite et permet d’analyser les variations anatomiques de la coulisse du premier compartiment en définissant sa taille, l’épaisseur de ses composantes, le nombre de formations tendineuses de son contenu, et la présence éventuelle fréquente d’une cloison sagittale médiane source d’une évolution souvent plus défavorable.
Une échographie de la tendinite de de Quervain permet donc une analyse dynamique de la coulisse des tendons et voir la disparité de leur calibre en cas de souffrance.
Un IRM du poignet n’apporte rien de plus qu’une échographie bien faite. L’électromyogramme pour des recherches associées est rarement nécessaire, sauf en cas de souffrance de branches nerveuses de voisinage.
Les formes trompeuses ou associées à la tendinite de de Quervain
Une arthrose du poignet ou arthrose péri-trapézienne peut être confondue avec une ténosynovite de de Quervain du fait de leur localisation proche et de symptômes semblables (gonflement et douleur). Un examen clinique du poignet rigoureux permet de faire la différence sauf dans les formes associées. En effet, ces deux arthroses peuvent générer une ténosynovite du pouce, devenant ainsi trompeuse.
Les saillies de consistance dures en regard de la coulisse du premier compartiment sont évocatrices et trompeuses à la fois. Elles sont souvent prises pour une saillie osseuse. Pourtant, elles sont souvent l’expression d’un petit kyste sous la peau développé au niveau de la partie basse de la coulisse tendineuse.
Généralement, elles témoignent alors d’une forme sévère de la tendinite du poignet et souvent moins accessible au traitement médical. Il s’agit rarement d’une réelle saillie osseuse appelée exostose ostéogénique ou d’un kyste au poignet.
Certaines formes de la maladie s’accompagnent d’une souffrance superficielle des branches nerveuses sensitives. Elles sont à diagnostiquer et à préciser au patient lors de la consultation. En effet, ces douleurs des nerfs du pouce peuvent évoluer de façon indépendante. Cette souffrance des petites branches nerveuses de voisinage peut aussi simuler la tendinite sans s’y associer. il s’agit de la névrite de Wartemberg. Elle s’accompagne d’un déficit sensitif du bord externe du poignet et du dos du pouce qui permet de différencier ces deux maladies de main.
Enfin, les styloïdites radiales sont difficiles à diagnostiquer et peuvent déboucher sur un traitement inapproprié. Elles correspondent à une douleur avec réaction inflammatoire de la pointe de la styloïde radiale au niveau de la zone d’attache capsulaire. Elles sont en principe visibles sur une radiographie du poignet. Ces styloïdites peuvent rarement être associées à une tendinite de de Quervain.
Les traitements de la tendinite de de Quervain
Le premier traitement naturel de la tendinite de de Quervain est bien sûr l’arrêt de l’agent causal de la maladie. L’arrêt des mouvements répétitifs avec des pauses régulières, des sollicitations sportives ou professionnelles et du bricolage qui auraient provoqué l’inflammation est indispensable.
Toutes les applications locales de produits anti-inflammatoires pourront diminuer la douleur et le gonflement. Il faut alors appliquer le produit choisi au niveau de la zone douloureuse sur le bord externe du poignet.
Les poches de glace, les onguents et pommades antiphlogistiques à base de plantes ou autres produits naturels et les anti-inflammatoires sont efficaces pour calmer la douleur et l’inflammation. Malheureusement, ils sont rarement suffisants pour permettre à eux seuls de guérir de la maladie.
L'attelle ou orthèse pour soulager la douleur
Les attelles thermoformées vendues en pharmacie ou les orthèses en plastique thermomoulées sur mesure sont bien utiles pour soulager une tendinite. Elle doivent immobiliser le poignet et la colonne du pouce en laissant libre l’articulation la plus distale et la dernière phalange. Portées seules, les orthèses ou attelles de Quervain soulagent par la mise au repos de la zone de conflit.
Ces attelles de poignet restent cependant souvent insuffisantes pour assurer la guérison qui impose le plus souvent le recours à une ou plusieurs infiltrations.
L'infiltration du poignet
Le traitement par infiltration est le traitement médical par excellence, l’orthèse ou les traitements naturels ayant plutôt pour vocation à calmer la douleur et l’inflammation.
Cette infiltration de dérivés de cortisone dans la gaine des tendons extenseurs du pouce concernée est à la fois sans réel danger si elle est bien faite et extrêmement efficace pour soigner la maladie.
Kiné, acupuncture, mésothérapie et ostéopathie
La rééducation ou des exercices ne peuvent pas diminuer les contraintes excessives exercées sur les tendons extenseurs du pouce à l’étroit dans leur coulisse. Bien au contraire, toute sollicitation intempestive ou des exercices de mouvement ne feront qu’aggraver les frottements et donc la tendinite de de Quervain.
La kinésithérapie et l’ostéopathie sont de ce fait peu adaptées à ce type de pathologie du poignet, comme l’acupuncture qui n’a pas sa place pour cette atteinte.
Toutefois la mésothérapie par injection de principes actifs peut s’avérer pertinente et efficace.
Comment guérir d'une tendinite de de Quervain ?
Le traitement par infiltration permet d’obtenir jusqu’à 90 % de guérison de la tendinite de de Quervain, à condition d’être associée à une mise au repos du poignet et à l’arrêt complet des mouvements à l’origine de la décompensation.
Ces infiltrations locales doivent être réalisées dans l’idéal par un rhumatologue spécialiste de la main et du poignet formé à ce traitement médical. Il ne faut pas risquer de léser les branches sensitives du nerf radial qui sont très superficielles et passent au voisinage de la zone infiltrée. Ces branches sensitives sont de ce fait exposées à une blessure accidentelle qui peut laisser des séquelles douloureuses définitives si l’infiltration n’est pas effectuée correctement.
Dans 10 % des cas avec une tendinite de Quervain qui ne guérit pas, une chirurgie de la main et du poignet s’avèrera nécessaire.
Tendinite de de Quervain et arrêt de travail
La gêne occasionnée par certaines tendinites peut être importante, limitant ainsi tous les mouvements même simples de la main et donc son utilisation. Cette pathologie est responsable d’arrêts de travail parfois prolongés. Ces arrêts justifient la mise en route d’un traitement médical efficace plutôt que d’arrêts de travail démesurés en cas d’invalidité.
Un arrêt de travail pour une tendinite de de Quervain de longue durée, malgré un traitement médical bien conduit, doit amener le médecin du travail ou le généraliste à proposer une prise en charge par un chirurgien de la main pour une opération plutôt qu’un reclassement professionnel ou une inaptitude de poste.
Reconnaissance en maladie professionnelle
Certaines activités professionnelles sont plus exposées au déclenchement d’un conflit entre la coulisse de stabilisation et les tendons court extenseur et abducteur du pouce et donc à une tendinite. Voici quelques exemples d’activités professionnelles concernées par la maladie :
- Les professions avec mouvements de vissage répétés ou avec utilisation d’outils motorisés à une main et donc un peu tous les travaux de chantier (électriciens, maçons,…).
- Les serveurs de restaurant par le port de charge lourde et répété sur les poignets et les mains.
- Les emplois de bureau avec le port de classeurs lourds ou livres (secrétaires, bibliothécaires).
Cette liste n’est bien sûre pas exhaustive. Si les conditions anatomiques sont réunies localement, beaucoup de mouvements répétés parfois même simples (agrafage) peuvent provoquer une tendinite de de Quervain et inciter à effectuer une demande de reconnaissance en maladie professionnelle.